Intervention de Sonia de La Provôté

Merci beaucoup de cette présentation très éclairante. On est confrontés depuis plusieurs années à des pathologies polymorphes dont on ne sait pas encore si elles sont ou non fonctionnelles, et l'on s'interroge depuis une dizaine d'années sur ce qu'on peut regrouper sous le terme de pathologie post-infectieuse. Il est étonnant que l'on ne parvienne pas à avancer davantage sur ce sujet. Quelle est la part des viroses dans les pathologies post-infectieuses ? Avez-vous le sentiment que le syndrome post-infectieux est lié à un phénomène viral, à une infection virale initiale, plutôt qu'à un autre type d'agent pathogène ? On parle de la mononucléose infectieuse, des herpès, des syndromes post-grippaux, etc.

En ce qui concerne les enfants, on a beaucoup évoqué les états rappelant les syndromes de Kawasaki ; en l'espèce, il y a des choses identifiées sur le plan anatomopathologique, qui sont loin des troubles fonctionnels. Avez-vous des informations à ce sujet ?

Lors de la première audition publique qu'avait organisée l'Office sur le Covid long au printemps 2021, nous avions noté l'émergence de symptômes végétatifs, notamment une inadaptation à l'effort persistant, chez des personnes très actives sur un plan physique, voire chez des sportifs. Vous avez évoqué des dyspnées persistantes, mais pas ce symptôme précis, qui inclut des tachycardies ou une polypnée après avoir monté trois ou quatre marches ; ce sont pourtant des éléments qui semblent assez spécifiques. Cet ensemble de symptômes est-il particulièrement suivi ?

Dr Olivier Robineau. - En ce qui concerne l'étiologie virale des symptômes persistants, il est vrai qu'on a tendance à penser par analogie : on sait que certains virus ont ces conséquences, et l'on se dit que ce doit être le cas de tous les virus. C'est en effet possible, et certaines personnes ont notamment du mal à se remettre de certains virus respiratoires. Il y a également pour certaines pathologies une hypothèse virale sous-jacente.

Y a-t-il d'autres agents pathogènes entraînant des symptômes persistants ? Après un certain nombre d'infections, avec des états inflammatoires importants, comme des pneumo-pathologies non virales mais bactériennes, certains patients peuvent avoir du mal à se rétablir et l'on peut trouver une discordance entre l'imagerie et la radiologie. Ce sont en fait des sujets très peu étudiés. Je n'ai pas vraiment d'explication à cela, si ce n'est que c'est compliqué car les épisodes sont aigus et les patients ne sont pas nécessairement suivis une fois sortis de l'hôpital. La recherche de médecine de ville sur ce genre de sujet n'est pas non plus très développée. Le phénomène pandémique actuel est donc l'occasion de regarder tous ces phénomènes avec sérieux. Quant à savoir si c'est uniquement le virus ou l'infection qui entraîne les syndromes de fatigue chronique, je ne m'avancerai pas puisque les symptômes ne sont pas spécifiques et qu'il y a certainement plusieurs causes.

Je ne suis pas pédiatre, mais il est évident qu'il y a des processus inflammatoires anormaux, aberrants, chez certains patients, dont le PIMS (syndrome inflammatoire multi-systémique pédiatrique) est une manifestation extrême chez les enfants. Ces symptômes existent, ces mécanismes physiopathologiques et purement organiques existent ; en revanche, on ne sait pas si les formes minimales de symptômes persistants sont le fait de mécanismes similaires à ceux du PIMS, ou si elles n'ont rien à voir.

Le sujet de l'inadaptation à l'effort est assez difficile. On avait évoqué aux premiers temps de la pandémie de nombreux cas qui présentaient des troubles dysautonomiques, c'est-à-dire que la pression artérielle et le rythme cardiaque ne sont pas adaptés à l'effort ; on imaginait alors que ceci révélait une atteinte du système nerveux qui gère le stress - c'est-à-dire la réaction à une situation - et l'adaptation à l'effort, avec la modification de la pression artérielle et du rythme cardiaque. En fait, lorsque l'on fait des investigations poussées, en regardant par exemple si les patients transpirent de façon correcte, on en trouve très peu dont les symptômes authentifient un trouble dysautonomique. Seraient-ce des troubles a minima, avec malgré tout une lésion nerveuse ? Cela reste à démontrer.

Une autre hypothèse est celle d'une désadaptation majeure à l'effort. Mais pourquoi serait-elle si intense et si brutale ? On ne le sait pas. Le traitement passe par la rééducation, mais un certain nombre de patients la supportent mal car elle entraîne des symptômes. Il est alors difficile de doser la prise en charge du patient selon les conséquences de l'effort, en évitant d'arrêter totalement la rééducation. La question est physiopathologique : quelle est la part de la dysautonomie ? de la désadaptation à l'effort ? Nous n'avons pas encore la réponse.