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Intervention de Thomas Fatome
Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale — Réunion du 10 mai 2022 à 15h15
Lutte contre la fraude sociale — Audition de M. Thomas Fatôme directeur général de la caisse nationale de l'assurance maladie
L'évaluation de la fraude est au coeur de l'une des missions prioritaires de l'assurance maladie, la lutte contre la fraude, qui mobilise des effectifs importants et dont les quatre piliers sont : évaluer, prévenir, contrôler et sanctionner.
En lien avec le plan ministériel piloté par les ministres Olivier Dussopt et Olivier Véran, nous avons engagé en 2020 et 2021 des travaux d'évaluation des différentes fraudes à l'assurance maladie, lesquels ne visent pas seulement à donner des chiffres mais à travailler secteur par secteur. Nous avons également établi des comparaisons aux niveaux national et européen, en vue d'identifier les bonnes pratiques. À cet égard, nous n'avons pas trouvé de pays européens très en avance par rapport au nôtre sur ce plan.
Le présent point d'étape portera tout d'abord sur la complémentaire santé solidaire (CSS), notamment sur la fraude à la déclaration de ressources, laquelle permet de bénéficier de la CSS alors même que les revenus sont supérieurs aux revenus déclarés. J'aborderai ensuite les fraudes commises par les infirmiers libéraux.
Nos travaux d'évaluation portant sur les arrêts de travail et sur les transporteurs sanitaires seront achevés à la fin du premier semestre 2022. Nous les compléterons au second semestre par ceux portant sur les médecins généralistes, les pharmaciens et l'hospitalisation à domicile (HAD), puis au début 2023 par les « briques » manquantes.
Sur le plan de la méthode, nous avons opéré des tirages aléatoires et recouru à la post-stratification et à l'économétrie.
Premier point, la CSS : près de 7 millions d'assurés en bénéficient - 5,5 millions de personnes de la CSS sans participation financière et 1,5 million de la CSS avec participation financière. L'ouverture de ce droit est subordonnée à l'établissement d'une déclaration portant sur les différents éléments du foyer et des ressources. La base ressources de cette complémentaire santé est l'une des plus larges, le législateur ayant souhaité intégrer l'ensemble des revenus - du travail, de remplacement, du capital, etc. - sur les douze derniers mois glissants.
En nous basant sur le tirage aléatoire de plus de 10 000 dossiers, nous avons identifié deux niveaux de fraude. Les contrôles nécessitent d'enclencher un droit de communication bancaire, pour confronter la réalité des ressources aux déclarations établies.
