Effectivement, c'est à la fois le cumul des causes, leur interférence et l'absence de vision globale. Un bon exemple pour illustrer ceci est le rapport de la commission d'enquête du FBI sur le 11 septembre. Toutes les informations existaient, mais de manière parcellaire au sein d'organismes divers (CIA, NSA, etc.), sans avoir jamais été mises en commun.
J'ai également constaté la place relativement faible de la communication. Quand elle existe, elle n'est vue que sous l'angle des processus tels que l'alerte ou l'évacuation. Je n'ai quasiment jamais constaté de véritable stratégie de communication définissant des cibles, des messages ou des interlocuteurs relais.
Enfin, les rapports de commissions d'enquête ne mentionnent jamais les hommes comme responsables. Ceux-ci ne sont jamais mis en cause ; seules les procédures le sont. Jamais une erreur humaine n'est relevée.