Intervention de Alain Milon

Ces dispositions portent ensuite sur l’organisation de la phase pré-analytique des examens de biologie médicale en dehors des laboratoires et des établissements de santé, c’est-à-dire sur le problème, largement débattu dans la période récente, de la réalisation des prélèvements dans les cabinets d’infirmières.

Elles concernent aussi l’accès des vétérinaires au diplôme d’études spécialisées de biologie médicale. Cette question ressurgit au moment où va s’achever la phase transitoire qui devait permettre la mise en place d’une spécialisation de biologie vétérinaire. Celle-ci n’est pas encore intervenue, et je le regrette, car elle aurait constitué un complément utile à la filière d’excellence que représente la formation des vétérinaires.

Les dispositions prévoient également la réapparition des anciennes « ristournes », qui heurte profondément tous les biologistes médicaux, très attachés au caractère médical de leur spécialité et attentifs à tout risque de dérive commerciale.

Elles visent en outre la procédure dérogatoire de nomination à des postes de responsables hospitaliers de personnes non titulaires du diplôme d’études spécialisées de biologie médicale, dont le Sénat avait, voilà quelques mois déjà, écarté le principe.

Elles portent enfin, et ce dernier sujet n’est pas le moindre, sur l’accréditation, garantie de l’excellence de la biologie médicale nationale, mais qui impose aux laboratoires privés des efforts extrêmement importants. Nous sommes sensibles à ce problème, mais nous espérons trouver une solution qui permette de ne pas remettre en cause un objectif fondamental, et unanimement partagé, de la réforme de 2010.

Tous les biologistes médicaux, hospitaliers ou libéraux, ont réagi avec beaucoup d’inquiétude à ces mesures inattendues, en particulier – et c’est peut-être ce qui m’a le plus frappé – les jeunes, chez qui la réforme de 2010 a fait naître beaucoup d’espoirs et qui redoutent aujourd'hui que l’avenir ne leur soit fermé, à l’hôpital comme dans le privé.

Le texte adopté par la commission des affaires sociales ne permet sans doute pas de répondre à toutes les attentes de façon satisfaisante. Nous nous sommes en tout cas efforcés d’y parvenir et de respecter la logique d’une réforme qui avait eu le grand mérite de rassembler toute une profession autour d’une ambition commune pour l’avenir de sa discipline.

J’évoquerai maintenant – autre sujet surprise – la modulation des prestations des mutuelles – M. le ministre en a parlé –, prévue à l’article 22 de la proposition de loi.

Cet article, qui n’a rigoureusement aucun lien avec la proposition de loi ni avec la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, reprend l’article 1er d’une proposition de loi déposée à l’Assemblée nationale par nos collègues députés Yves Bur et Jean-Pierre Door. Il a pour objet de modifier le code de la mutualité afin de permettre aux mutuelles de mieux rembourser leurs adhérents lorsque ceux-ci s’adressent à un professionnel ou à un établissement de santé membre d’un réseau de soins ou avec lequel elles ont contracté.

Actuellement, le code de la mutualité leur interdit expressément cette pratique, à la différence des autres organismes complémentaires d’assurance maladie. À la suite d’un récent arrêt de la Cour de cassation, qui leur a rappelé cette interdiction, les mutuelles veulent une modification législative pour rétablir, disent-elles, l’égalité de la concurrence.

Peut-être faudrait-il d’abord s’interroger sérieusement sur les incitations financières que les mutuelles veulent pouvoir mettre en œuvre. Sont-elles d’ailleurs licites de la part des autres organismes complémentaires d’assurance maladie ? On peut en douter dans la mesure où le libre choix du médecin est un principe fondamental de notre législation sanitaire, inscrit dans le code de la santé publique. Et il n’y a pas de libre choix pour ceux qui, faute de moyens, sont obligés de choisir la solution la moins onéreuse.

La Mutualité française soutient que la jurisprudence de la Cour de cassation remet en cause le fondement même du conventionnement mutualiste. Cette affirmation est discutable, car le code de la mutualité n’interdit nullement l’établissement de relations contractuelles entre les mutuelles et les prestataires ou établissements de soins.

Dans son principe d’ailleurs, ce conventionnement, pratiqué depuis une dizaine d’années, est tout à fait défendable s’il peut permettre aux organismes complémentaires d’assurance maladie d’obtenir pour leurs adhérents des prestations de qualité à des tarifs avantageux, et aux professionnels de santé d’élargir leur patientèle, tout en favorisant une certaine régulation des tarifs.

Mais comment ce conventionnement fonctionne-t-il ? Avec quels résultats ? Quels sont exactement le rôle et la nature des réseaux de soins ? Quelles sont les exigences de qualité imposées aux contractants et comment leur respect peut-il être contrôlé ? N’y a-t-il pas un risque de favoriser le low cost ? Nous n’avons pas de réponse à toutes ces questions.

Il ne paraît donc pas concevable que l’on nous demande d’adopter une telle mesure dans de telles conditions. C’est pourquoi la commission des affaires sociales, sur l’initiative de plusieurs de ses membres – pas uniquement de son rapporteur –, a supprimé cet article.

J’en viens enfin à la responsabilité civile des professionnels de santé, sujet dont nous avons déjà parlé. Plusieurs dispositifs ont même été adoptés, mais ils n’ont jamais permis de régler la question dans son entier et de manière satisfaisante.

L’article 24, adopté par l’Assemblée nationale, prévoit la création, au plus tard le 1er janvier 2013, d’un dispositif de mutualisation assurantiel des risques encourus par les professionnels de santé libéraux, au titre de leur responsabilité civile professionnelle, pour les risques dont la nature justifie le groupement des capacités de couverture.

L’objectif est de faire disparaître l’ensemble des « trous de garantie » pouvant exister pour les professionnels libéraux et, ainsi, de répondre aux inquiétudes manifestées depuis de nombreuses années par les médecins libéraux. Ceux-ci seront à l’avenir tenus de s’assurer pour un montant minimal de 8 millions d’euros par sinistre. Le nouveau système mutualisé interviendra dès lors qu’une indemnité dépassera ce montant.

Toutefois, le dispositif proposé étant très général, il conviendra que les professionnels, les assureurs et le Gouvernement, puisqu’il s’agira d’un mécanisme de nature publique, apportent rapidement des précisions sur l’organisation de ce système. Il serait en effet souhaitable qu’il puisse entrer en vigueur avant la date limite du 1er janvier 2013 prévue dans la proposition de loi.

Compte tenu de la création future de ce dispositif, la commission a adopté un amendement tendant à limiter pour l’avenir l’intervention de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, l’ONIAM, aux cas dans lesquels le délai de couverture d’assurance des professionnels à risque est expiré. Ainsi ne devrait-il plus exister de cas dans lesquels des professionnels de santé ne seraient pas couverts au titre de leur responsabilité civile.

Par ailleurs, l’Assemblée nationale a inséré dans le texte plusieurs dispositions extraites d’une proposition de loi de notre collègue député Guy Lefrand visant à améliorer l’indemnisation des victimes de dommages corporels à la suite d’un accident de la circulation. Même si le lien avec le texte dont nous débattons est un peu ténu, …