Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin

Selon Mme Le Texier, il n’y aurait pas lieu de débattre du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale. À travers les réponses que je vais apporter à un certain nombre d’orateurs, je veux montrer qu’il n’en est rien.

Monsieur le rapporteur général, je vous remercie de vos propos, de votre soutien à l’architecture globale du volet « assurance maladie » et de votre engagement à nos côtés pour une meilleure efficience des masses financières considérables engagées.

Comme l’a rappelé Éric Woerth voilà un instant, par comparaison à d’autres pays, la France est vice-championne du monde en matière de dépenses de santé. Notre pays assure une prise en charge solidaire parmi les plus élevées, et le reste à charge pour les malades y est le plus faible.

Monsieur le rapporteur général, certaines de vos positions appellent quelques explications de ma part, ce qui montre bien, madame Le Texier, qu’il convient de débattre.

Vous avez évoqué la prise en charge de la pandémie grippale, le secteur optionnel, la convergence tarifaire et le RPPS. Je traiterai également les sujets visés par M. le rapporteur pour avis et je répondrai plus complètement aux autres questions lors de la discussion des articles.

Pour ce qui concerne la pandémie grippale, la commission des affaires sociales demande la suppression de l’article 28. Or ce dernier assure le financement par l’assurance maladie des professionnels de santé réquisitionnés dans la campagne de vaccination.

Il n’est pas inutile de rappeler que le recrutement des professionnels de santé se fait sur la base du volontariat, ce qui justifie pleinement une prise en charge par l’assurance maladie, la réquisition étant une simple modalité destinée à protéger juridiquement les professionnels.

Il serait extrêmement dommageable de laisser planer une insécurité sur le financement des professionnels des centres de vaccination, alors que cette opération va commencer après-demain.

La commission des affaires sociales propose également de réintégrer les dépenses induites par la grippe A dans le seuil d’alerte. Une certaine confusion semble régner. En effet, il ne s’agit pas d’exclure de l’ONDAM les dépenses afférentes à la grippe A. Mais cet objectif ayant été défini au mois de septembre, il n’a pas été possible de tenir compte de ces dépenses, qui présentent un caractère d’ordre public. Ce traitement de crise est dérogatoire au droit commun. Nous ne pourrons évaluer les dépenses qu’a posteriori. Le coût des consultations sera modéré, qu’elles soient réalisées par les réseaux Sentinelles et GROG, Groupes régionaux d'observation de la grippe, ou par celui des médicaments hors Tamiflu pris en charge par l’EPRUS, l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires. Les indemnités journalières seront, elles, évaluées ex post.

Les caractéristiques de cette pandémie, la première du xxie siècle, ne permettent pas de prévoir le montant des crédits qui devront être mobilisés. Pour être logiques, M. Vasselle comme M. Jégou devraient proposer un taux majoré de l’ONDAM, ce qui est bien évidemment tout à fait impossible, compte tenu du fait que nous ne disposons pas des évaluations nécessaires.

Vous refusez d’affecter la contribution des organismes complémentaires à l’EPRUS. Or cet organisme finance l’ensemble de la vaccination, et il n’est que logique de lui affecter cette contribution. Le schéma paritaire entre l’État et l’assurance maladie n’est nullement remis en cause.

Le secteur optionnel a été évoqué par de nombreux sénateurs siégeant sur différentes travées. Je ne souhaite pas que la convention ou, à défaut, un règlement arbitral définisse ce secteur, car cela reviendrait à déterminer une date butoir pour sa création. Il s’agirait, de surcroît, d’un cavalier social. Nous ne pouvons obliger les partenaires conventionnels à signer au mois de février un accord insatisfaisant. Le protocole du 15 octobre est une première étape. Des discussions approfondies doivent être poursuivies. Les conditions de convergence du secteur 2 vers le secteur optionnel doivent être réelles. Les organismes complémentaires doivent garantir de façon concrète leur participation au financement du secteur optionnel et des contreparties substantielles doivent limiter le coût pour l’assurance maladie, qui prendrait à sa charge la généralisation du modificateur K, les revalorisations de la CCAM technique, sans compter les cotisations sociales. Pour l’instant, le compte n’y est pas.

M. About n’étant pas présent, je reviendrai sur la convergence intrasectorielle ultérieurement.

Le report de la convergence intersectorielle à 2018 est absolument indispensable. Il faut mener à terme les études nécessaires pour « objectiver » et quantifier les écarts de coût, car la convergence s’entend « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par les tarifs ». Il faut, en outre, laisser aux établissements le temps de procéder aux adaptations nécessaires et d’absorber la convergence tarifaire. La plupart des établissements hospitaliers font des efforts non négligeables en la matière.

Le processus a commencé. L’écart a été réduit de dix points depuis 2008 : il est passé de 37 % à 27 %. La convergence est effective pour certains secteurs ; elle est obligatoire pour les prestations nouvellement créées. Cette précision intéressera Alain Milon, que je remercie de son soutien.

Toutefois, pour aller dans le sens indiqué par MM. Jean-Jacques Jégou et Alain Vasselle, nous voulons promouvoir une démarche innovante dans quelques dizaines de GHS, c'est-à-dire les groupes homogènes de séjour.

Ce travail a été confié à l’ATIH, l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, et une première liste est en train d’être analysée qui, pour répondre à la question qui m’a été posée, concerne essentiellement la chirurgie ambulatoire et la chirurgie à sévérité légère.

Quatrièmement, pour avancer le RPPS, c'est-à-dire le répertoire partagé des professionnels de santé – notre manie des sigles nous rend parfois incompréhensibles ! –, par circulaire du 16 juillet 2008, la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins a demandé aux établissements de santé qui bénéficiaient naguère de la dotation globale de recueillir les identifiants de leurs médecins salariés, sans attendre la publication des textes juridiques y afférents.

Le dernier relevé de juillet 2009 montre que cette opération est en bonne voie et qu’elle devrait être terminée à la fin de cette année. Les deux tiers des CHU – les établissements où cette tâche est la plus complexe –, ont atteint une quasi-exhaustivité.

Les textes juridiques portant création du RPPS ont été publiés en février 2009, comme je m’y étais d'ailleurs engagée auprès de vous, monsieur le rapporteur général de la commission des affaires sociales, et le dispositif de guichet unique sera pleinement opérationnel au début de 2010.

Les textes relatifs à la double identification des prescripteurs par leur numéro personnel et leur numéro d’établissement sont en cours d’examen au Conseil d'État et leur publication est attendue avant la fin de cette année.

Pour être effectif, le suivi des prescriptions hospitalières requerra également des modifications des logiciels des professionnels de ville et des transporteurs sanitaires.

Les évolutions des cahiers des charges SESAM-Vitale ont été réalisées par la CNAM et transmises aux éditeurs, mais il faudra compter au moins douze mois – je suis parfaitement transparente avec vous, mesdames, messieurs les sénateurs –, avant que le déploiement de ces logiciels soit effectif chez tous les professionnels. En outre, nous devrons faire preuve d’un grand volontarisme dans ce domaine.

Mesdames, messieurs les sénateurs, certaines de vos questions de fond vont bien au-delà du cadre « classique » d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Ainsi, monsieur Barbier, vous vous êtes demandé s’il fallait instaurer un « bouclier sanitaire », pour l’appeler par son nom, car c’est bien à cela que reviendrait la création d’une franchise annuelle en fonction du revenu.

Ce débat dépasse largement celui qui nous concerne aujourd'hui. Toutefois, le pacte de 1945 est parfaitement clair : chacun paie selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. Il s'agit là, me semble-t-il, d’un principe qui fait consensus, ou du moins qui suscite une très large adhésion parmi nous, quelle que soit notre sensibilité politique !