Intervention de Jean-Jacques Jégou

La mission ministérielle « Santé » rassemble 399, 3 millions d'euros de crédits de paiement, répartis en trois programmes d'importance inégale. Toutefois, ces crédits ne rendent pas bien compte de la réalité de cette mission.

Tout d'abord, cette mission ne comprend pas les crédits de personnel, rassemblés dans le programme support de la mission « Solidarité et intégration ». Ce dernier contribue pour près de 280 millions d'euros à la mission « Santé », ce qui représente l'équivalent d'environ 70 % des crédits de cette mission.

Ensuite, les dépenses fiscales, avec un montant de 1, 88 milliard d'euros, représentent près de cinq fois les crédits budgétaires.

Enfin, cette mission apparaît à certains égards comme une mission « annexe » du budget de la sécurité sociale : l'État n'intervient ainsi que pour moins de 1 % du total des dépenses effectuées au titre de l'offre de soins, ce qui pose la question du rapport entre la loi de finances et la loi de financement de la sécurité sociale.

Je voudrais maintenant vous faire part de mes principales remarques et questions sur les trois programmes qui composent cette mission.

En ce qui concerne le programme « Santé publique et prévention », certains sujets étant abordés à l'occasion de l'examen des amendements, je formulerai deux remarques.

Premièrement, le financement des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues, les CAARUD, est transféré à l'assurance maladie. Je m'interroge sur les motivations exactes de ce transfert. Monsieur le ministre, n'ayant pas obtenu de réponse claire lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, je vous repose donc la question aujourd'hui.

Deuxièmement, les auditions auxquelles j'ai procédé ont fait apparaître que les relations entre l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé et l'Institut national du cancer n'étaient pas encore stabilisées. Le ministère de la santé et des solidarités devra donc porter une attention particulière à ce point.

S'agissant du programme « Offre de soins et qualité du système de soins », il m'inspire plusieurs observations et une question.

Tout d'abord, deux constats de fond s'imposent : d'une part, les crédits inscrits sur ce programme sont minimes par rapport aux dépenses incombant à l'assurance maladie ; d'autre part, les marges de manoeuvre du ministère apparaissent réduites sur près de la moitié des crédits du programme qui correspondent à la formation des médecins ou à l'organisation de concours.

Ensuite, je voudrais saluer la refonte des objectifs et indicateurs de performance à la suite des remarques des commissions des finances du Sénat et de l'Assemblée nationale : ces objectifs et indicateurs sont désormais en phase avec les leviers d'action du ministère.

Il semble toutefois que la logique de performance soit, dans certains cas, difficile à faire passer. Le ministère m'a ainsi indiqué que la Haute autorité de santé, qui se considère indépendante, était réticente à accepter toute mesure de son efficacité. Il me paraît important d'affirmer que son statut ne doit pas exonérer la Haute autorité de santé de la contrainte de performance qui s'applique à tous.

Par ailleurs, je m'interroge fortement sur l'efficacité des subventions d'investissement accordées dans le cadre de contrats de développement passés avec des collectivités d'outre-mer, subventions sur lesquelles le ministère de la santé et des solidarités n'a pas totalement la main.

J'en viens maintenant à ma question qui a trait non pas directement aux crédits du programme, mais aux évolutions envisagées concernant les compétences de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, la DHOS. Cette direction gère aujourd'hui directement la carrière d'environ 35 000 médecins hospitaliers et de 5 000 directeurs d'hôpitaux, ainsi que des autres personnels de catégorie A de la fonction publique hospitalière.

A terme, on m'a indiqué que la création d'un centre national de gestion, suivant le modèle du centre national de gestion de la fonction publique territoriale, le CNFPT, était envisagée afin de libérer la DHOS de cette tâche, cette solution n'étant pas forcément synonyme d'économies.

Monsieur le ministre, je souhaite que vous nous précisiez le calendrier et les modalités, en particulier financières, envisagés par le Gouvernement.

Pour ce qui est du programme « Drogue et toxicomanie », l'examen des amendements nous donnant l'occasion de développer certaines questions, je soulignerai deux points.

Pour conduire ce programme, la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie, la MILDT, s'appuie sur quatre opérateurs, dont une association qu'elle finance à 100 %. Cette architecture me semble devoir être reconsidérée à l'avenir.

Par ailleurs, je voudrais attirer votre attention sur le devenir du fonds de concours alimenté par les saisies de la police et de la gendarmerie, qui devrait rapporter 1, 2 million d'euros. Le président de la MILDT m'a indiqué qu'il n'était plus certain que ce fonds de concours « par assimilation » soit rattaché au programme « Drogue et toxicomanie ». Je souhaite donc connaître les intentions précises du Gouvernement à cet égard.

Sous réserve de ces remarques et des amendements qu'elle vous présente, la commission des finances vous propose, mes chers collègues, d'adopter les crédits de la mission « Santé ».