Intervention de Frédéric Van Roekeghem

a présenté la situation générale des dépenses d'assurance maladie à partir des chiffres disponibles pour les cinq premiers mois de l'année 2006. Ces données confirment la tendance à la moindre progression des soins de ville : certes, ceux-ci augmentent de 1,4 %, soit à un taux supérieur au taux de 0,9 % prévu, mais cette évolution moins rapide que celle constatée les années précédentes représente néanmoins une tendance favorable. Les indemnités journalières connaissent une décroissance plus rapide que prévu, le nombre de journées indemnisées étant en recul de 4 % : en 1998, le nombre des indemnités journalières se situait autour de 14 millions par mois et ce chiffre a atteint un maximum de 18 millions en 2002 ; le montant actuel est d'environ 16 millions, ce qui témoigne d'une baisse sensible, mais laisse également entrevoir une véritable marge de manoeuvre pour retrouver le chiffre de 1998. A l'inverse, les dépenses des établissements de santé, notamment privés, restent dynamiques, avec un rythme de croissance d'environ 11 %, ce qui soulève la question de la soutenabilité d'un tel montant de dépenses.

La Commission des comptes de la sécurité sociale a retenu l'hypothèse du Comité d'alerte d'un dérapage de 600 millions d'euros en 2006 sur les soins de ville. Pour la Cnam, il est possible qu'en cours d'année, une redistribution de ce dépassement se fasse entre les soins de ville et les dépenses des établissements de santé.

Puis M. Frédéric Van Roekeghem a rappelé que, depuis le début de l'année 2006, le parcours de soins a été définitivement mis en place, ainsi que la modulation du ticket modérateur. De fait, les dépenses d'honoraires médicaux connaissent un rythme de croissance assez maîtrisé. Certaines consultations de spécialistes sont en diminution, comme celles des dermatologues, des oto-rhino-laryngologistes et des rhumatologues, sans pour autant avoir entraîné une inflation des consultations des généralistes. Cela signifie à la fois des évolutions financières favorables en matière d'actes médicaux et une baisse générale des volumes.

Un autre aspect de la maîtrise médicalisée des dépenses résulte des nouveaux accords conclus avec les professionnels de santé. Ainsi, l'avenant n° 12 conclu avec les médecins prévoit des objectifs en termes de volume de prescription de médicaments, en particulier pour les antibiotiques, les génériques et les statines, ainsi qu'un engagement sur un programme de prévention comportant trois priorités : l'augmentation du taux des femmes dépistées du cancer du sein, la lutte contre les effets iatrogéniques et l'amélioration de la prévention du diabète. Il a insisté sur la nouveauté d'un engagement des médecins sur deux années, 2006 et 2007.

Pour la lutte contre les effets iatrogéniques, qui résultent à la fois de la surconsommation médicamenteuse et de l'absence, jusqu'à ces derniers mois, d'un médecin traitant, l'assurance maladie va consolider les informations provenant d'expérimentations actuellement menées dans trois départements. Elle va également engager une campagne d'information dans la presse médicale, à la radio, dans la presse grand public et auprès des médecins traitants. Des indicateurs seront définis en matière de polymédication et pour l'évaluation des prescriptions inadaptées. L'objectif de ces actions est avant tout de faire de la prévention, mais elles auront des effets induits en termes d'économies pour l'assurance maladie.

Un deuxième accord a été signé avec les syndicats de pharmaciens pour, en particulier, poursuivre l'augmentation du taux de pénétration des médicaments génériques, avec l'engagement d'atteindre l'objectif de 70 % à la fin de l'année 2006.

Un troisième accord a été signé avec la profession dentaire. Il comporte deux aspects : une revalorisation des soins, bloquée depuis 1998, et une maîtrise médicalisée des dispositifs implantables, grâce notamment au développement d'alternatives thérapeutiques. En outre, un grand programme d'accompagnement de la prévention dentaire, intitulé « Aime tes dents », sera prochainement lancé.

En matière de transport sanitaire, un projet de décret est en cours pour renforcer la médicalisation du transport sanitaire. Enfin, parmi les autres mesures importantes en cours de mise en oeuvre figure l'intégration de nouveaux référentiels au sein des protocoles concernant le diabète et l'hépatite C.

Puis M. Frédéric Van Roekeghem a abordé la maîtrise médicalisée des dépenses à l'hôpital. Il est convenu que moins d'initiatives ont été prises dans ce domaine. Toutefois, un accord sur les antibiotiques a été signé, qui a donné d'excellents résultats, en particulier à l'assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP). Plusieurs autres accords sont en cours de négociation, sur les statines, les génériques et la maîtrise médicalisée de la gestion des soins externes.

Pour ce dernier sujet, un travail important des médecins-conseils de la Cnam a été engagé, notamment auprès des commissions médicales d'établissements (CME) et des chefs de services. Pour la mise en place du forfait de 18 euros, un décret a été récemment publié, mais la Cnam attend la circulaire de la direction de la sécurité sociale et de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) pour les modalités d'application concrètes.

a indiqué que la Cnam exerce un contrôle sur l'hôpital de deux manières différentes. La première s'effectue dans le cadre de la liquidation médico-administrative. Ainsi, si la Cnam constate une mauvaise application des règles, elle bloque la procédure de liquidation, par exemple en cas de mauvaise utilisation des ordonnanciers bizones. La seconde a trait au contrôle contentieux. Ces contrôles sont très ciblés. Ils visent environ 1 % des acteurs, assurés comme professionnels de santé ou établissements. Il s'agit d'un système très centralisé et national, de façon à permettre une harmonisation des conditions dans lesquelles les amendes sont délivrées. Depuis l'entrée en vigueur de l'article 23 de la loi de 2004, 1.400 médecins ont été contrôlés, 1.100 ont fait l'objet de mises en garde et 300 sont susceptibles de recevoir une amende, la commission compétente ayant été saisie fin mai de ces 300 cas, pour lesquels elle se prononcera dans les prochaines semaines. Par ailleurs, quarante-cinq prescripteurs ont été mis sous entente préalable afin de mettre un terme à des pratiques marginales, mais extrêmement déviantes.

Enfin, la Cnam a pris l'attache du Conseil de l'Ordre pour réfléchir aux dépassements d'honoraires excessifs, jusqu'à quinze fois les tarifs de la sécurité sociale, sans contrepartie en termes de qualité.

A M. Jean-Pierre Godefroy qui souhaitait obtenir des précisions sur la manière dont sont effectuées les vérifications auprès des prescripteurs, M. Frédéric Van Roekeghem a indiqué que ces vérifications sont très ciblées et qu'elles ont avant tout un effet dissuasif.