Intervention de Alain Vasselle

a souligné que l'examen de ce projet de loi de financement s'inscrit, pour la troisième année consécutive, dans le cadre juridique rénové de la loi organique du 2 août 2005. Cela rend désormais possible de comparer à l'aide des mêmes règles et des mêmes tableaux, l'exercice clos (2006), l'année en cours (2007) et l'année à venir (2008).

Après avoir rappelé les insuffisances relevées dans la présentation des deux derniers projets de loi de financement, il s'est félicité que bon nombre des demandes d'amélioration de la commission aient été cette fois prises en compte par les administrations concernées. Ainsi, les prospectives pluriannuelles annexées au projet de loi de financement présentent deux scénarios économiques, en lien avec les hypothèses associées au projet de loi de finances ; on trouve également deux valeurs différentes pour l'Ondam. Ceci étant, d'une façon générale, on constate que les hypothèses retenues apparaissent toujours aussi volontaristes.

De même, le chiffrage des mesures nouvelles, tant en recettes qu'en dépenses, est plus précis et la présentation des annexes 8 et 9 est meilleure.

En revanche, les montants inscrits dans le projet de loi de financement sont toujours exprimés en milliards arrondis à la centaine de millions d'euros près, ce qui va à l'encontre de la sincérité et de la précision des comptes et ne permet pas de mesurer l'impact financier d'un certain nombre de mesures.

Enfin, il faut souligner le contexte nouveau dans lequel intervient la discussion du projet de loi de financement : l'interlocuteur pour la partie « équilibre » est désormais celui qui est aussi en charge de la loi de finances, à savoir le ministre des comptes publics. Cela permettra d'éviter des querelles de frontières stériles entre ces deux textes ou la constitution de « tuyauteries » financières dont la commission a régulièrement dénoncé les effets pervers. Des progrès ont déjà été réalisés cette année, et d'autres marges de progression demeurent.

a ensuite présenté la situation des comptes sociaux. Contrairement aux prévisions, les espoirs de redressement attendu en 2006, puis 2007 ne sont pas concrétisés. C'est donc à partir d'une base dégradée qu'a été construit le projet de loi de financement pour 2008.

De fait, le déficit du régime général n'est revenu à 8,7 milliards d'euros en 2006 que grâce à une recette exceptionnelle de 3 milliards d'euros provenant de la taxation des plans d'épargne logement de plus de dix ans. Pour 2007, la rechute est nette car le déficit du régime général devrait s'établir à 11,7 milliards d'euros : celui de la branche maladie (6,2 milliards) s'explique essentiellement par la forte progression des soins de ville, tendance que les mesures décidées à la suite du comité d'alerte du printemps dernier ont toutefois permis d'enrayer ; celui la branche vieillesse (4,6 milliards) résulte de facteurs démographiques défavorables mais aussi du comportement très « anticipateur » des assurés.

Le projet de loi de financement pour 2008 se fixe pour objectif de ramener le déficit du régime général à 8,9 milliards d'euros. Deux branches demeureraient déficitaires : la maladie avec 4,3 milliards d'euros et la vieillesse avec 5,1 milliards. En revanche, les branches famille et accidents du travail - maladies professionnelles (AT-MP) renoueraient avec des excédents, pour respectivement 300 et 270 millions d'euros.

Cette amélioration ne serait que partiellement due à l'adoption de nouvelles recettes. On n'en dénombre d'ailleurs que quatre essentielles : le maintien à 1 % du taux de la taxe sur le chiffre d'affaires des industries pharmaceutiques, évalué à 100 millions d'euros ; la suppression de l'exonération de cotisations AT-MP pour 180 millions d'euros ; la taxation des indemnités de mise à la retraite, soit 300 millions d'euros ; l'augmentation de la contribution sur les préretraites (300 millions d'euros).

C'est en réalité grâce au prélèvement à la source des charges sociales et fiscales sur les dividendes, mesure du projet de loi de finances pour 2008 qui apporterait 1,3 milliard d'euros aux régimes obligatoires de sécurité sociale, que sera assuré le « bouclage financier » du projet de loi de financement. Il s'agit à nouveau d'une recette exceptionnelle et non d'une ressource durable pour la sécurité sociale.

En outre, l'Assemblée nationale a ajouté au projet de loi de financement initial quelques mesures supplémentaires : la taxation des stock options et des attributions gratuites d'actions, une légère augmentation des droits sur le tabac à rouler, ainsi qu'une taxe de 0,22 % sur le chiffre d'affaires des fabricants de tabac. Mais elle a supprimé, en contrepartie, la taxe exceptionnelle sur le chiffre d'affaires des grossistes qui devait rapporter 50 millions d'euros.

Puis M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a indiqué que la sécurité sociale doit relever désormais quatre défis majeurs. Le premier tient à la consolidation du processus d'amélioration des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale, qui demeurent opaques et complexes, essentiellement d'ailleurs du fait de l'Etat qui procède volontiers à des reports de remboursements de sa dette à l'égard des organismes sociaux ou à des transferts de charges vers la sécurité sociale.

L'illustrent particulièrement la situation du fonds de solidarité vieillesse (FSV) et du fonds de financement des prestations sociales agricoles (Ffipsa), dont les déficits cumulés devraient dépasser 10 milliards d'euros, faute de contribution budgétaire, l'insuffisante compensation des allégements de charges sociales consentis par la puissance publique ou le niveau de la dette de l'Etat à l'égard des organismes de sécurité sociale (plus de 5 milliards d'euros au 31 décembre 2006).

La situation est toutefois meilleure cette année : l'Etat a remboursé récemment 5,1 milliards d'euros au régime général et les allégements de charges sociales feront bien l'objet d'une compensation intégrale par le panier fiscal prévu en loi de finances. Ceci étant, il faudra veiller à ne pas laisser gonfler la nouvelle dette qui commence déjà à se reconstituer.

Le second défi est celui du règlement des déficits et des dettes de la sécurité sociale car le besoin de financement global des finances sociales devrait dépasser 30 milliards d'euros à la fin de l'année 2007. Certes, la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale interdit de recourir à la Cades sans lui affecter les ressources correspondantes mais, jusqu'ici aucune solution n'a été avancée pour couvrir le déficit.

Le troisième défi auquel est confrontée la sécurité sociale est celui de son financement car il lui manque une source de financement à la fois pérenne et dynamique pour faire face aux besoins croissants de la population, notamment en matière de santé et de vieillesse.

Enfin, le dernier défi porte sur les dépenses et conduit en particulier à étudier la politique des exonérations de charges, la couverture du déficit de l'assurance maladie, le problème du déficit structurel de l'assurance vieillesse, ainsi que la question du financement de la dépendance.

a indiqué qu'il présentera à la commission plusieurs amendements pour tenter d'apporter des réponses sur tous ces points. En ce qui concerne le financement de la sécurité sociale, il propose l'application d'une taxe à très faible taux à l'ensemble des niches fiscales, et l'instauration d'une taxe nutritionnelle sur les boissons sucrées sera également proposée.

Une deuxième série d'amendements porte sur les contrôles et la lutte contre la fraude. Il s'agit, d'une part, de permettre à la Cnam de récupérer effectivement ses indus, d'autre part, d'assurer un meilleur contrôle du commerce électronique.

Enfin, le renforcement de l'autonomie financière de la sécurité sociale exige la suppression de l'article du projet de loi qui autorise la non-compensation de cinq mesures d'exonération de charges qui coûterait plus de 240 millions d'euros aux comptes sociaux.

a ensuite présenté la situation de l'assurance maladie. Le montant de l'Ondam s'élèvera, en 2008, à 152,1 milliards d'euros, ce qui correspond à une progression de 2,8 %. Pour respecter cet objectif, la branche maladie disposera de 1,1 milliard d'euros de recettes nouvelles et devra réaliser 2 milliards d'économies, résultant principalement de la mise en oeuvre de la maîtrise médicalisée conventionnelle (635 millions) et des franchises de remboursement (850 millions). Le Gouvernement souhaite ainsi réduire le déficit de près de 2 milliards d'euros, en le ramenant à 4,3 milliards à la fin 2008.

Deux mesures méritent qu'on s'y arrête.

La première est l'instauration de franchises sur les médicaments, les consultations paramédicales et les transports sanitaires dont le montant sera fixé par décret. Cette participation forfaitaire, plafonnée à 50 euros par an, servira à financer les plans Alzheimer, cancer et soins palliatifs. Ces nouvelles franchises s'ajoutent à la participation forfaitaire de un euro réglée par les assurés sur les consultations médicales et les actes de biologie. Elles ne seront pas prises en charge par les assureurs complémentaires dans le cadre des contrats responsables mais les mineurs, les femmes enceintes et les bénéficiaires de la CMU-c en seront exonérés.

Il serait excessif d'affirmer que ces dispositions remettent en cause les principes de la protection sociale. En effet, 77 % des dépenses de soins des assurés sociaux sont aujourd'hui prises en charge par la sécurité sociale ; sur les 23 % restant, 13 % sont réglés par les assureurs complémentaires et 10 % restent à charge de l'assuré. Ce rapport demeure stable depuis plusieurs années.

La seconde mesure médiatique est relative à la démographie médicale. Dans son discours du 18 septembre dernier, le Président de la République avait souhaité que l'accord relatif à la régulation des installations, signé par les infirmiers libéraux et l'assurance maladie, serve de modèle à l'ensemble des professions de santé pour favoriser une meilleure répartition de l'offre de soins sur le territoire.

La version initiale du projet de loi de financement autorisait donc les partenaires conventionnels à déterminer les conditions de leur conventionnement en fonction de la présence médicale par zone d'exercice. Mais cette disposition a déclenché un mouvement social chez les internes et l'Assemblée nationale en a modifié les termes.

La rédaction actuelle prévoit donc que les partenaires conventionnels pourront décider de mesures d'adaptation, notamment incitatives, pour favoriser une meilleure répartition des professionnels dans les zones définies par les missions régionales de santé. Les organisations les plus représentatives des étudiants seront également consultées, ce qui constitue une innovation.

Par ailleurs, des états généraux de la santé seront organisés en janvier 2008, qui fourniront l'occasion d'aborder l'ensemble des problèmes liés à la démographie médicale. Parallèlement, les missions régionales de santé (MRS) seront chargées de recenser à la fois les zones sous-médicalisées et celles qui sont surdotées.

Puis M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a indiqué que le projet de loi de financement présente diverses mesures destinées à compléter la réforme de l'assurance maladie de 2004 :

- en cas de procédure d'alerte pour dépassement de l'Ondam, l'entrée en vigueur d'éventuelles mesures de revalorisation tarifaires sera reportée ;

- le dispositif d'accord préalable mis en place pour contrôler les dépenses d'indemnités journalières sera étendu à l'ensemble des actes et prestations médicales, ainsi qu'aux transports sanitaires ;

- plusieurs mesures relatives à la rémunération des professionnels de santé libéraux sont également prévues. Des contrats individuels pourront être conclus entre les caisses locales et les médecins qui le désirent. En contrepartie d'objectifs de santé publique ou de bon usage en matière de prescription, ces médecins pourront percevoir une rémunération complémentaire. De nouvelles modalités de rémunération des médecins seront également expérimentées par les missions régionales de santé, en matière d'activité professionnelle quotidienne et de permanence des soins.

Par ailleurs, le projet de loi de financement procède à une accélération sensible du calendrier de montée en charge de la T2A puisque les activités de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements de santé seront désormais financées à 100 % à l'activité, avec quatre ans d'avance sur le calendrier initial.

Des coefficients transitoires seront appliqués aux tarifs afin de préserver les établissements les plus fragiles. Ce dispositif est similaire à celui appliqué dans le secteur privé pour assurer la convergence des établissements d'un même secteur vers les tarifs fixés par le ministre en fonction des coûts moyens constatés.

Si cette accélération du processus de mise en oeuvre de la T2A est bienvenue, elle présente une contrepartie : l'étape intermédiaire de convergence entre les tarifs publics et privés, prévue en 2008, est abandonnée. Le Gouvernement s'est engagé à remettre un rapport sur la mesure de ces écarts avant le 15 octobre 2008 et s'est déclaré en faveur d'une convergence tarifaire entre établissements publics et privés orientée vers les tarifs les plus bas.

Sur ce volet assurance maladie, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a indiqué qu'il présentera des amendements pour :

- favoriser le développement des maisons de santé ;

- étendre le principe de l'accord préalable à certains actes chirurgicaux ;

- améliorer l'accès des bénéficiaires de la CMU-c en fin de droits à une couverture santé complémentaire ;

- permettre aux hôpitaux publics de développer une gestion plus active des ressources humaines tout en facilitant leur restructuration.