Intervention de Alain Vasselle

Enfin, le poids des dépenses consacrées à la prise en charge de la dépendance s'accroît dans le budget des départements, ce qui met certains d'entre eux en situation particulièrement difficile. Le reste à charge des départements pour le revenu de solidarité active (RSA), l'Apa et la prestation de compensation du handicap (PCH) a atteint 4,5 milliards en 2009. Le taux de couverture des dépenses qu'ils supportent au titre de la perte d'autonomie ne cesse de se dégrader, la participation de l'Etat au financement de l'Apa est désormais d'un tiers avant, peut-être, de descendre à un quart. La loi de finances rectificative pour 2010 a mis en place un fonds exceptionnel de soutien aux départements en difficulté doté de 150 millions, prélevés pour moitié sur le budget de la CNSA et pour moitié sur la mission « Relations avec les collectivités territoriales ». Ce dispositif, certes bienvenu, ne constitue pas une solution pérenne, d'autant plus que les réserves de la CNSA diminuent et que la nouvelle construction de l'Ondam médico-social empêchera de les reconstituer.

Si certaines méritent d'être complétées ou modifiées, un grand nombre de nos propositions de 2008 restent d'actualité. L'aggravation de la situation des finances publiques ne fait que conforter le choix que nous avions clairement fait d'un financement mixte public-privé de la prise en charge de la dépendance, avec un socle élevé de solidarité et des garanties assurantielles. La gestion du cinquième risque ne pourra décalquer les schémas mis en place pour les quatre premiers au lendemain de la seconde guerre mondiale, ce qui aurait en outre pour conséquence d'écarter les départements de la gouvernance du système.

Il convient de distinguer handicap et dépendance, l'un aléatoire et l'autre plus prévisible. La prévention n'est pas notre fort, alors que des actions de dépistage permettraient d'identifier les personnes fragiles ou pré-fragiles vers lesquelles concentrer l'effort. Je vous propose de nous opposer clairement à la suppression de la prise en compte du Gir 4 dans l'attribution de l'Apa, qui aurait des effets néfastes et accélèrerait le passage de personnes âgées vers une dépendance plus lourde.

La priorité en ce qui concerne la prise en charge à domicile reste la fiabilisation de la grille Aggir afin d'assurer une évaluation plus objective de la perte d'autonomie et une meilleure prise en compte de la maladie d'Alzheimer. Il serait utile d'appliquer rapidement les propositions de l'Igas sur la mise en oeuvre de l'Apa, qu'il s'agisse des séminaires et échanges entre conseils généraux sur les pratiques internes ou des évolutions de la grille Aggir ou de la formation gérontologique. Ces mesures sont indissociables d'un véritable partenariat public-privé débouchant sur les référentiels communs d'évaluation des besoins et d'attribution des prestations entre financeurs publics et privés. Le groupe de travail de la CNSA a suggéré la création d'une commission nationale du partenariat public-privé.

Une harmonisation du processus d'instauration, de décision et de contrôle de l'Apa devrait aboutir à une prise en charge plus équitable en faveur des bénéficiaires de l'Apa à domicile. Il conviendrait de réduire les délais et d'ouvrir le droit à une Apa forfaitaire en cas de non-respect du délai global de décision ; il faudrait encore systématiser le contrôle annuel des ressources des bénéficiaires et mieux coordonner les interventions des conseils généraux et des caisses de retraite. Nous avions recommandé de relever de manière ciblée les plafonds d'aide pour les personnes isolées et les patients atteints de la maladie d'Alzheimer, ainsi que de revaloriser périodiquement le montant des plans d'aide. Je vous propose de confirmer cela, ainsi que la proposition de solliciter les patrimoines les plus élevés en offrant le choix, au moment de l'entrée en dépendance, entre une Apa à 50 % ou un gage de 20 000 euros maximum sur la fraction du patrimoine dépassant 150 000 ou 200 000 euros.