Intervention de Annie Podeur

a rappelé que la finalité de la convergence, dans le cadre d'un système de santé reposant pour l'essentiel sur les prélèvements obligatoires, est que l'ensemble des offreurs de soins soient capables de produire les meilleurs soins, en termes de sécurité et de qualité, aux meilleurs coûts. Les enjeux sont donc la qualité et l'efficience, c'est-à-dire finalement la performance.

Face à cet objectif essentiel, les moyens mobilisés sont extrêmement importants : il s'agit par exemple de la mise en place d'un système d'information, dit PMSI, qui permet, en vue de la tarification à l'activité (T2A), une traçabilité des actes en médecine, chirurgie et obstétrique. De plus, la France est le seul pays mettant en oeuvre cette tarification à l'activité à avoir développé une méthodologie commune permettant d'aboutir à une étude nationale des coûts. Pour obtenir une analyse précise des coûts, il est important que le panel d'établissements soit le plus large possible, ce qui n'est pas aisé en raison des déficiences constatées parfois dans la comptabilité analytique de certains d'entre eux.

Ce processus conduit également à mener des analyses comparatives, entre des établissements de même statut, mais aussi entre établissements de nature différente. Il faut d'ailleurs rappeler qu'un premier objectif est de conduire les établissements publics à l'équilibre en 2012, car certains sont aujourd'hui déficitaires, c'est-à-dire que l'ensemble de leurs charges n'est pas couvert par des ressources, qu'elles proviennent de l'assurance maladie, du reste à charge ou des régimes complémentaires. Il y a là un enjeu d'efficience qui passe par une nouvelle définition des organisations, voire par des spécialisations dans certains cas.

La convergence tarifaire regroupe en fait deux processus.

D'une part, la convergence intrasectorielle concerne séparément les deux échelles de coûts existantes, à savoir une pour le secteur privé et une pour les établissements publics qui se finançaient anciennement par la dotation globale et pour les établissements privés participant au secteur public hospitalier (PSPH). Elle est lancée et sa date d'achèvement, prévue pour 2012, n'est pas remise en cause. Cette convergence est largement avancée, puisqu'il ne reste qu'un écart de 240 millions d'euros pour le secteur public et de 40 millions d'euros pour le secteur privé.

D'autre part, la convergence intersectorielle consiste à rapprocher les deux échelles tarifaires, mais elle ne peut se faire que sur des prestations homogènes. C'est pourquoi il faut évaluer et travailler sur les mêmes périmètres. Or, les tarifs applicables au secteur public et ceux applicables aux cliniques ne sont pas comparables aujourd'hui : dans le cas du secteur public, le tarif correspond à un « tout compris », sauf la liste en sus et les dispositifs médicaux ; dans le cas des cliniques, les honoraires des médecins, le coût de l'exonération de charges sociales en secteur 1, les actes d'imagerie, de biologie et d'exploration fonctionnelle ne sont pas inclus.

Dans ces conditions, la convergence ne signifie pas nécessairement l'égalisation des tarifs, mais plutôt la comparaison des données, et elle pourrait être compatible avec le maintien d'écarts de tarifs, dès lors qu'ils sont justifiés par des différences dans la nature des charges qui s'imposent aux opérateurs. L'écart facial de tarifs doit donc être apprécié de manière nuancée et précise.

En tout état de cause, la convergence est déjà à l'oeuvre, puisque l'écart constaté est passé de 40 % au début du processus à 37 % en 2008 et à 27 % en 2009. La nouvelle classification a notamment permis de réduire cet écart, en élargissant la gamme de tarifs, dont le nombre est passé de 800 à 2 300. Il est cependant nécessaire de continuer à travailler, avec le même souci d'objectivité, sur des données qui soient à périmètre constant et à sujétions comparables. Par exemple, l'impact du « case mix », c'est-à-dire les différences de contraintes entre des établissements hyperspécialisés et des établissements qui proposent une gamme importante d'interventions, doit être mesuré et pris en compte. De même, la permanence des soins, qui nécessite d'immobiliser des ressources médicales et infirmières, ou les soins péri-opératoires, incluant éventuellement des bilans anesthésiques ou des visites spécifiques, doivent être pris en compte en termes de convergence tarifaire, pour être éventuellement améliorés.