Intervention de Annie Podeur

a tout d'abord rappelé que la loi HPST permet à des établissements privés d'assumer des missions de service public, mais sur des besoins précis, identifiés et non couverts par le secteur public. Toutes les missions de service public ne seront donc pas exercées par tout le monde ; d'ailleurs, certaines missions ont aujourd'hui des difficultés à trouver preneur, par exemple la médecine en milieu carcéral.

Ensuite, un tarif n'égale pas un coût et il est exact de dire que les tarifs doivent être éclairés par les coûts. Un tarif est aussi un acte politique qui peut permettre de privilégier une réponse à un besoin particulier : cela a par exemple été le cas pour la prise en charge du cancer, pour les soins palliatifs ou pour les soins ambulatoires.

A partir de la comptabilité analytique des établissements et de la masse globale à répartir, liée à l'Ondam hospitalier, les tarifs sont calculés à la fois en fonction de critères de santé publique et en fonction des « effets revenus » pour les établissements. Ainsi, il n'est pas judicieux de modifier les éléments de calcul de manière trop brutale car il faut prendre en compte le fait que les établissements de santé sont aussi des organismes productifs. Par exemple, lors de la mise en place de la nouvelle échelle nationale des coûts, appliquée depuis 2009 notamment au secteur privé, des écarts importants entre tarif et coûts en matière de cataracte ont été constatés et, si l'alignement entre les deux avait été trop rapide, certains établissements privés n'auraient pas pu résister ; la gestion des « effets revenus » doit ainsi allier l'efficience et les besoins en santé pour les Français. Il n'est pas acceptable de faire disparaître brutalement un offreur de soins et de créer par là-même une rupture dans le service rendu à la population. Il faut en effet se souvenir que les établissements privés ont longtemps vécu sur des tarifs historiques, qui ont été peu à peu rapprochés au sein de leur secteur.

Au total, il est nécessaire de clairement distinguer les coûts bruts et le tarif « construit » ou « calé », qui inclut des incitations liées à des critères de santé publique et des « effets revenus » pour les établissements.

Enfin, la seconde option présentée par la FHP, qui divise le tarif en deux parts, l'une pour les frais de séjour, l'autre pour les prestations médicales, reviendrait pour le secteur public au système antérieur de la dotation globale. Ce schéma n'est aucunement incitatif et n'attire pas les hôpitaux vers l'efficience. De plus, cette présentation est biaisée, car elle écarte artificiellement la question des honoraires ; il ne resterait plus dans la discussion que les questions liées aux investissements immobiliers et mobiliers et aux personnels non médicaux. Or, les dépassements d'honoraires s'élèvent globalement à 530 millions d'euros dans les établissements, dont 470 dans le secteur privé. On ne peut pas réaliser la convergence en retirant de la base de calcul tous les revenus médicaux, alors même que la communauté médicale est naturellement au coeur de la vie des établissements de santé.