Intervention de Alain Vasselle

a ensuite présenté le deuxième thème de discussion, relatif aux études préalables à la réalisation de la convergence et au calendrier prévisionnel du processus. Le Gouvernement propose de reporter l'échéance de 2012 à 2018, mais le tableau récapitulant l'ensemble des études à conduire montre qu'elles seront toutes réalisées d'ici 2012, la période 2012-2018 étant mentionnée comme devant permettre de faire face aux « effets revenus » de la convergence. Dans ces conditions, que reste-t-il à faire pour avoir une bonne connaissance des différences de charges pesant sur les établissements hospitaliers ? La date de 2018 correspond-elle à des échéances précises ou bien a-t-elle été simplement fixée pour marquer le renvoi à plus tard de la convergence ?

Pour répondre à ces interrogations, Mme Annie Podeur, directrice de la Dhos, a souhaité faire le point sur le processus en cours. La liste des études engagées découle du rapport de l'Igas remis en janvier 2006 qui recommandait la réalisation de seize études. Les fédérations hospitalières participent au comité de pilotage de la convergence, ce qui permet une concertation dans le programme des travaux. Par ailleurs, le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCaam) d'avril 2009, essentiellement consacré à l'hôpital, a conclu à la nécessité d'études complémentaires dans le processus de la convergence.

En ce qui concerne les études elles-mêmes, la Dhos a tout d'abord travaillé sur les recommandations 9 et 10 de l'Igas - la prise en compte de la précarité -, au travers d'enquêtes lancées auprès des établissements de santé. De la même manière, un travail a été effectué sur la recommandation 14 de l'Igas, à savoir la permanence des soins hospitalière (PDSH), mais il a porté exclusivement sur le coût des gardes et astreintes des personnels médicaux. Cette première évaluation, nécessairement un peu fruste mais robuste, permet déjà d'avancer sur la voie de la clarification des différences de coûts et de la convergence.

Dès 2009 a ainsi pu être identifié un coût de PDSH et de précarité qui s'est élevé à 860 millions d'euros. Les ARH ont pu moduler la dotation liée à la PDSH de 10 % dans le but d'inciter à la limitation, sur un territoire, du nombre des gardes et astreintes, car aujourd'hui trop de plateaux techniques fonctionnent la nuit pour une activité quasiment nulle, alors que les services mobiles d'urgence et de réanimation (Smur) peuvent répartir les malades de manière optimale. La PDSH, qui est une réponse à l'urgence, doit être distinguée de la continuité des soins, qui inclut par exemple les reprises opératoires pour les personnes déjà hospitalisées. Or, les urgences réelles ne sont pas si nombreuses la nuit, hormis en neurochirurgie, dans des activités particulièrement pointues ou pour la prise en charge d'un infarctus du myocarde, et il est nécessaire, dans ce cadre, de mieux structurer la PDSH. Sur la précarité, le travail accompli, modeste mais concret, constitue une première étape permettant d'identifier, hors tarif, les contraintes de service public. Dans les faits, la dotation « précarité » a été attribuée aux établissements ayant un nombre de bénéficiaires de la CMU, de la CMU-c ou de l'AME très supérieur à la moyenne.

En 2010 seront obtenus les premiers résultats des études sur le coût du travail dans le prolongement des travaux de l'Igas ; ils montreront les écarts de coût pour les personnels médicaux et non-médicaux. Les premières données non exhaustives concerneront les rémunérations nettes, puis un travail sur les coûts complets sera engagé, en intégrant les charges salariales et patronales. Il est notamment indispensable de prendre en compte la structure de qualification du personnel : par exemple, sur les blocs opératoires, le niveau des infirmières anesthésistes (Iade) et des infirmières de bloc opératoire (Ibode) est globalement supérieur dans le secteur public.

Le deuxième champ d'étude pour 2010 sera le surcoût lié à l'activité non programmée (recommandations 12 et 13), à savoir la permanence des soins mais aussi la réservation de lits en cas de crise sanitaire, d'épisode caniculaire, de grand froid ou d'épidémie.

Le troisième champ d'étude concernera les effets de gamme et de taille (recommandation 8), notamment l'impact de la spécialisation, qu'il n'est pas aisé de modéliser.

Enfin, le quatrième champ d'étude abordera les activités péri-hospitalières (recommandation 15). L'étude, prise en charge par la Cnam, servira à identifier les actes et soins réalisés en amont et en aval des séjours ; ils peuvent en effet avoir un coût qu'il est nécessaire de mesurer pour l'intégrer dans le tarif.

Pour autant, les méthodologies doivent encore être approfondies. La Dhos est parfois critiquée parce qu'elle s'attaque en premier aux études supposées les plus faciles. Il est vrai que les études sur la PDSH et sur la précarité, qui ont laissé insatisfaits un certain nombre d'acteurs, ne sont qu'une première étape.

Au-delà de 2010, des études, qui ne sont pas commencées, porteront sur la fiscalité, sur l'approche « tout financeur » (recommandation 5), c'est-à-dire la prise en compte de l'ensemble des ressources d'un établissement, et pas seulement celles en provenance de l'assurance maladie, et enfin sur les conséquences de l'insolvabilité et des créances irrécouvrables (recommandation 16). Les questions relatives à la fiscalité requièrent une expertise particulière et elles seront traitées en collaboration avec la direction générale des finances publiques (DGFip).

Dans ce contexte, comment justifier le report de la date de la convergence à 2018 ? En 2012, une grande part du chemin sera réalisée vers le retour à l'équilibre des hôpitaux, la convergence intrasectorielle sera effective et tous les résultats des études seront connus. Mais cela est insuffisant : à ce stade, il faut encore tirer les conséquences des études et les tester dans le modèle tarifaire de manière rigoureuse. Pour la nouvelle classification V11, les travaux ont duré trois ans pour passer de 800 à 2 300 tarifs.

Après ce temps de prise en compte des résultats dans le modèle, il sera nécessaire de gérer les « effets revenus », car on ne peut pas, de manière irresponsable, bousculer l'offre de soins sur un territoire, en prenant le risque de ne plus avoir de réponse sur telle ou telle pathologie. Le cumul de ces délais explique que 2018 n'est pas un report « aux calendes grecques », mais un délai raisonnable pour travailler de manière fiable.

Interrogée par M. Alain Vasselle, président, sur le cumul de ces délais, Mme Annie Podeur, directrice de la Dhos, a indiqué que deux à trois années sont d'abord nécessaires pour intégrer les modifications dans le modèle tarifaire, puis trois autres pour les « effets revenus », ce qui explique le délai de six ans au total.