Intervention de Philippe Burnel

n'a pas posé d'objection de principe aux études lancées pour comparer convenablement les éléments de calcul et écarter les écarts de coûts justifiés du processus de convergence. Mais elles auraient dû être programmées dès le vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 et leur rythme laisse en effet penser que tout n'a pas été mis en oeuvre pour atteindre l'objectif de 2012. Afin de ne pas être victime une deuxième fois d'un report, certaines études pourraient être menées en parallèle.

Par ailleurs, il est important de fixer des priorités dans le travail de convergence : en identifiant très vite les éléments majeurs de différenciation, on peut avancer sur les montants les plus importants, sans se trouver contraints par des éléments de détail dont les enjeux financiers sont plus modestes.

En ce qui concerne la méthode, il reste des difficultés d'approche : par exemple, il est normal d'exclure, pour les hôpitaux, les coûts médicaux de la permanence des soins, mais le système repose sur des déclarations. Or, la Cour des comptes a elle-même relevé que, pour quelques dizaines de millions d'euros, il ne s'agit pas véritablement d'un service rendu à la collectivité, si bien que sortir ces coûts du tarif pour les imputer sur les dotations relatives aux missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation (Migac) est contraire à la marche vers l'efficience et à la convergence.

De même, il existe bien des effets de gamme, qu'il est nécessaire de prendre en compte, par exemple lorsque les activités sont imposées à l'hôpital sur un territoire donné, mais les choses sont nettement différentes quand l'effet de gamme résulte simplement d'un refus de coopération entre établissements, comme c'est souvent le cas en région parisienne par exemple.

Enfin, au sujet de ce qui a été appelé la surqualification des personnels, il faut se méfier des raisonnements circulaires : plus un établissement a de ressources, plus il recrute de personnels qualifiés, arguant ensuite que ses coûts sont supérieurs parce que son personnel est plus qualifié. La véritable question est le juste niveau de qualification par rapport à la qualité des soins. La comparaison de la qualité des prestations rendues est plus judicieuse et pourrait, à elle seule, justifier des discriminations dans les tarifs.