Intervention de Frédéric Van Roekeghem

Les praticiens sanctionnés l'an dernier ne sont que quelques centaines. Il est vrai que le phénomène est nouveau et a servi d'argument aux syndicats de médecins lors de la dernière campagne électorale. Mais d'un autre côté on nous reproche trop de laxisme... Quant aux sanctions liées au contrôle de la T2A, elles ne représentent qu'environ 50 millions d'euros sur un total de 30 milliards, et les sommes exigées ont rarement été supérieures aux indus. Les textes récents ont augmenté nos pouvoirs de sanction, nous les appliquons.

Mais les sanctions ne suffiront pas à réformer le système. Il faut associer les professionnels de santé à cette réforme, par le biais de la contractualisation. Les ARS pourront donner des instructions aux établissements, encore faut-il que leurs cadres et leurs médecins prennent leurs responsabilités.

La Cnam est favorable à l'intégration des Capi au sein de la convention, mais celle-ci peut se faire de différentes façons. Nous voulons que les médecins traitants participent à la réalisation des objectifs de santé publique, qu'il s'agisse de la prévention du cancer du sein, de la vaccination contre la grippe, du suivi des diabétiques, du contrôle de l'hypertension ou de l'optimisation des prescriptions. Il faut introduire pour les généralistes une rémunération à trois niveaux, à l'acte, à la performance et selon un forfait, comme le recommande le rapport Legman. Les réticences des médecins se sont atténuées ; si les négociations n'aboutissent pas, nous pourrons toujours maintenir un Capi défini unilatéralement. Je tiens à ce que le fondement législatif des Capi soit préservé, afin que les négociations soient équilibrées. Enfin, il n'y aurait aucun intérêt à intégrer les Capi dans la convention si ce n'était pas pour les généraliser.

La Cnam ne souhaite mettre sous entente préalable que les séjours de soins de suite et de rééducation liés à des opérations chirurgicales dans le domaine ostéo-articulaire qui ont fait l'objet d'une recommandation de la Haute Autorité de santé, dans les établissements où l'affectation des patients diffère grandement des préconisations. La réponse doit être donnée avant 48 heures et le plus rapidement possible.

Au sujet de l'expérimentation des maisons de naissance, je suis perplexe. Quand je suis arrivé à la tête de la Cnam en 2004, les uns me vantaient les mérites des pays du Nord où de telles structures légères existent, les autres voulaient développer les maternités de niveau 3, sécurisées. La bonne formule ne consisterait-elle pas à faire en sorte que lorsqu'un accouchement sans complications a lieu dans une maternité de niveau 3, il ne soit pas facturé à ce niveau ? On peut aussi se demander si les maternités de niveau 3 pourront toujours respecter le seuil de deux cents accouchements par an, en deçà duquel la sécurité des parturientes n'est pas assurée. Je ne suis d'ailleurs pas sûr que les maisons de naissance se développent très rapidement.

Je reviens sur l'observation générale faite par M. Vasselle. Chaque année, nous mettons en évidence de nouveaux dysfonctionnements : c'est notre rôle. Cette année, nous avons publié une étude sur le recours aux soins : les disparités d'une région et d'un département à l'autre s'expliquent en partie par la démographie médicale, mais on ne peut pas régler le problème en un tournemain ! Nous présenterons la semaine prochaine le bilan de l'accord sur les soins infirmiers et la démographie infirmière : les résultats sont bons mais l'accord était trop peu ambitieux, les zones définies trop étroites. Son application ne pose pas de problème dans les zones très surdotées, où la densité est strictement limitée, ni dans les zones très sous-dotées, les infirmières étant plus sensibles que les médecins aux incitations financières. L'accord doit arriver à échéance en avril ; il peut être amplifié, soit unilatéralement, soit par la négociation.

Les progrès sont parfois entravés par l'opacité des données des établissements publics, même si les choses évoluent. Il faut se donner du temps. D'ailleurs, aucun système n'est parfait. Les dépenses de santé représentent 12 % du Pib en France contre 18 % aux Etats-Unis, où les parcours de soins sont organisés très efficacement, mais où la régulation macro-économique laisse à désirer : une consultation de généraliste y coûte 100 dollars !

Certains problèmes peuvent être résolus rapidement : celui de la substitution des génériques est derrière nous. En revanche, la question de la prescription à l'extérieur du répertoire reste pendante. Voudrons-nous, comme les Allemands, mettre en place un budget de médicaments ? Dans un rapport remis l'an dernier, l'Uncam a analysé le coût des médicaments prescrits par un échantillon de généralistes après neutralisation de la patientèle, et mis en évidence les principales raisons des disparités : âge, sexe, pathologie lourde. Nous ne pourrons réformer le système de soins que si nous nous en donnons les moyens et que la profession l'accepte.

Le sujet des dépenses de transport relève de plusieurs autorités. De notre côté, nous avons exploité nos bases de données afin de dégager le taux de recours des établissements des différentes catégories ; les résultats ont été envoyé au réseau des Cpam, afin qu'elles puissent déterminer, lorsqu'un établissement dépasse le taux de 4 % fixé par le ministère, si cette dérive est liée à des restructurations ou à l'incurie des responsables. Voilà pour la phase préparatoire. Mais nous ne pourrons agir que lorsque sera publié un décret, actuellement examiné au Conseil d'Etat, et appliqué un contrat-type entre l'Etat et l'Uncam en vertu de ce décret.