Intervention de Dominique Libault

a rappelé que les dépenses hospitalières représentent 45 % du montant total de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), soit 63 milliards d'euros en 2008 ; elles constituent donc un poste déterminant au regard de la politique de maîtrise des dépenses de santé.

Les pouvoirs publics disposent schématiquement de deux solutions pour maîtriser ces dépenses : la réduction du périmètre des soins pris en charge ou une plus grande efficience de la dépense, cette dernière solution permettant de maintenir et d'améliorer les prestations dont bénéficient les assurés. L'hôpital étant le mode de prise en charge des malades le plus onéreux, les autorités sanitaires sont d'autant plus fondées à s'interroger sur l'efficience des dépenses hospitalières.

En comparaison avec les pays voisins, la France compte un nombre plus important d'établissements de santé par habitant, ce qui laisse supposer que des gains d'efficience sont possibles. Mais la réforme du secteur hospitalier ne procurant pas des économies rapides, les pouvoirs publics ont jusqu'à présent préféré agir sur d'autres catégories de dépenses, comme le médicament.

La mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A), qui sert de matrice à la réforme hospitalière, a permis de faire évoluer cette situation. Les autorités sanitaires disposent désormais d'un outil pour évaluer la pertinence des dépenses hospitalières, mais l'usage du seul levier budgétaire est insuffisant pour réformer l'organisation du secteur dans son ensemble. Le recours aux bonnes pratiques doit être intensifié ; en ce domaine la mission d'évaluation et d'audit hospitalier (Meah) fournit aux établissements des moyens d'action dans des domaines aussi variés que la gestion des lits, des blocs opératoires ou la prise en charge des escarres.

Le recours à la T2A pour financer les activités de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) se traduit par une meilleure efficience des dépenses hospitalières mais peut également être à l'origine des difficultés financières rencontrées par les établissements, notamment lorsque ces derniers ne parviennent pas à développer ou à maintenir une activité suffisante. Les pouvoirs publics doivent donc s'assurer que les prévisions d'activité retenues par les établissements pour élaborer leurs états prévisionnels de recettes et de dépenses (EPRD) sont compatibles avec les besoins du territoire de santé où ils sont installés.

a, par ailleurs, regretté l'absence de réflexion stratégique sur la façon d'organiser le système de santé. Les directeurs d'établissement doivent être intéressés à la gestion de ceux-ci : la nouvelle gouvernance mise en oeuvre depuis 2005 et les recommandations qui accompagnent le rapport de la commission de concertation sur les missions de l'hôpital, présidée par M. le sénateur Gérard Larcher, vont dans ce sens. La participation des élus locaux à la gestion des établissements publics est compatible avec ces évolutions.

La création des agences régionales de santé (ARS) constitue une véritable opportunité pour réformer les modes de fonctionnement des établissements de santé mais surtout pour développer une vision plus globale du système de santé en s'assurant que les parcours de soins sont coordonnés entre médecine ambulatoire et médecine hospitalière et, qu'en conséquence, les établissements de santé ne sont pas amenés à prendre en charge, en raison d'une organisation défaillante, des patients qui ne nécessitent pas une hospitalisation.