Intervention de Didier Guidoni

a considéré que les maires disposent d'un pouvoir suffisant pour retarder les restructurations, ce qui prive le système de santé des économies escomptées. Les collectivités territoriales devraient donc assumer les conséquences financière de ce choix imposé aux hôpitaux.

Il a ensuite observé que la direction d'un établissement de santé doit être assurée dans le cadre d'une collaboration des personnels administratifs et médicaux, désormais réunis au sein du conseil exécutif de l'établissement. La présence du corps médical dans cette structure est une avancée importante.

La T2A a été conçue pour que les principes de financement des établissements de santé soient compris par l'ensemble des acteurs du système. La définition d'un cadre tarifaire pluriannuel permettrait de répondre à ce souci de transparence et s'avère indispensable pour amener les équipes dirigeantes de chaque établissement à définir un projet d'établissement et des projets médicaux. L'Etat doit être en mesure d'indiquer un niveau minimal d'évolution des tarifs pour les 80 % des groupes homogènes de séjour (GHS) regroupant les pathologies les plus fréquemment prises en charge par les établissements de santé. Cet effort de transparence porterait ainsi sur 250 à 300 GHS.

a estimé que la mise en oeuvre des objectifs quantifiés de l'offre de soins (Oqos) rigidifie le système hospitalier quand les établissements devraient au contraire bénéficier d'une plus grande autonomie pour développer leur activité. Le recours aux Oqos ne permet pas de distinguer les établissements les plus efficients, ni de prendre en compte les choix exprimés par les patients ; en conséquence, ce mécanisme doit être revu et corrigé.

Le processus de convergence tarifaire entre les établissements publics et privés demeure la question centrale de la T2A. Sur un strict plan financier, l'assurance maladie sera le principal bénéficiaire de cette évolution, puisque, pour des activités identiques, les différences de coûts sont de l'ordre de 20 % à 30 %. Mais la question du coût des dépenses hospitalières doit être traitée dans sa globalité, en tenant compte des contraintes qui s'imposent à chacun des secteurs en matière d'emploi (convention collective ou fonction publique hospitalière), de fiscalité ou de règles d'achat (code des marchés publics).

a estimé que si la convergence tarifaire semble irréalisable en raison de la trop grande diversité de ces contraintes, il faut, en revanche, envisager une convergence des marges. Une telle solution suppose de reconnaître que l'activité de production en matière de santé permet de faire des bénéfices. Ces profits sont d'ailleurs indispensables pour réaliser des investissements techniques ou immobiliers. Sans ces investissements, le système hospitalier sera obsolète dans vingt ans. A activité médicale comparable, chaque secteur, public et privé, pourrait donc bénéficier d'une tarification distincte, mais d'une marge identique. Une telle solution présente l'inconvénient de limiter les économies que l'assurance maladie est en mesure d'attendre de la réforme.

Evoquant la future création des agences régionales de santé, il a regretté qu'aucun bilan de l'action des agences régionales d'hospitalisation ne soit établi préalablement. Or, ces instances ont permis de mener à bien une importante restructuration du système hospitalier, grâce notamment à l'association de l'assurance maladie à la régulation hospitalière.

Toute évolution de l'organisation du système de santé doit, à son avis, s'appuyer sur les compétences de l'assurance maladie. C'est vrai tout particulièrement dans le domaine de la gestion du risque dont la caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) s'est saisie depuis 2004 et pour lequel elle possède des acquis et un pouvoir d'initiative dont l'Etat est dépourvu.