Intervention de Robert Holcman

Enfin, la mission a entendu M. Robert Holcman, directeur d'hôpital, chargé de mission à la Chaire « économie et gestion des services de santé » du Conservatoire national des arts et métiers (Cnam).

a indiqué que l'ouvrage qu'il vient de publier, intitulé « la fin de l'hôpital public » a pour objet de montrer que les établissements publics de santé sont en péril parce que, d'une part, les réformes dont ils font actuellement l'objet sont d'une ampleur sans précédent (tarification à l'activité, nouvelle gouvernance hospitalière, réforme des règles budgétaires et comptables), d'autre part, parce qu'elles sont fondées sur un diagnostic erroné de la situation.

En effet, ces réformes ont pour effet de transférer au niveau local la résolution des difficultés financières rencontrées au niveau national. Or, si au niveau national la France est l'un des pays de l'OCDE qui consent le plus grand effort financier en faveur de l'hôpital, sur le terrain les établissements doivent gérer des situations de pénurie. La décentralisation des problèmes financiers constitue donc une erreur d'appréciation.

Il a estimé que plutôt que de demander à chaque établissement d'optimiser ses dépenses, les autorités de tutelle doivent définir, au niveau national, les voies et moyens à employer pour parvenir à une optimisation des dépenses.

a estimé qu'en l'état les marges d'économies disponibles ne sont pas à la hauteur des montants attendus. En effet, le budget d'un établissement est absorbé à plus de 70 % par les dépenses de personnel, 10 % à 15 % sont consacrés à la prise en charge des activités médicales, une proportion identique aux dépenses dites d'hôtellerie et 3 % à 5 % sont affectés au paiement des frais financiers. Cette répartition des charges est logique puisque l'activité de soins nécessite la présence d'un personnel important et disponible.

Or, il est difficile de faire porter les économies sur des personnels dont les carrières sont régies par les règles de la fonction publique hospitalière. De plus, l'évolution de la masse salariale est indépendante des décisions relatives aux soins et les mutations de personnel vers un autre établissement s'avèrent complexes. La seule variable d'ajustement à la disposition des directeurs d'établissement réside dans la possibilité de ne pas remplacer tous les agents partant à la retraite. Le recours à cette politique peut d'autant plus être envisagé que, d'ici à 2015, la moitié des effectifs de la fonction hospitalière sera concernée.

La gestion des ressources humaines étant contrainte, les établissements se retrouvent dans cette situation paradoxale où la seule variable d'ajustement réside dans la qualité des soins. Le coeur de l'activité des établissements constitue donc le premier poste d'arbitrage financier. La pression budgétaire peut ainsi se traduire par une baisse de la qualité des soins.

Cette situation est regrettable car il est possible de dégager des économies en réorganisant les fonctions logistiques (blanchisserie, restauration) assurées à l'intérieur des établissements. La liste des 183 métiers de la fonction publique hospitalière établie par le ministère de la santé fait apparaître trente fonctions soignantes et dix administratives, les 143 autres ne relevant pas des missions spécifiques de l'hôpital, comme les pâtissiers, les réparateurs automobiles ou les vidéastes. Un rapport récent de la Cour des comptes a d'ailleurs souligné que les hôpitaux emploient 87 000 agents au sein de leurs services techniques et seulement 35 000 pour les activités médicotechniques (pharmacies, laboratoires d'analyses et imagerie médicale).

a estimé que la gestion des ressources humaines doit devenir un sujet central pour répondre aux contraintes financières qui pèsent sur les établissements publics.