Intervention de Claude Le Pen

a indiqué que les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent, au niveau épidémiologique, un problème majeur de santé publique. On compte en effet chaque année 150.000 AVC en France, soit plus que les 120.000 syndromes coronaires aigus (ou infarctus) recensés. Les AVC représentent, en outre, la première cause de handicap physique acquis - 60 % des victimes sont atteintes d'un handicap moteur et 30 % d'un déclin cognitif, au total 75 % des survivants auront des séquelles définitives - et la deuxième cause de démence, ainsi que la troisième cause de mortalité chez l'homme et la deuxième chez la femme.

Le taux de mortalité après un AVC se situe à 20 % à un mois et entre 30 % et 45 % à six mois. Aux Etats-Unis, on compte un décès toutes les trois minutes par AVC.

Ainsi, selon l'étude menée en 1999 par Hankey et Warlow, fondée sur un bassin d'habitat d'un million de personnes dans un pays développé, 2.400 patients ont recours à une structure de soins du fait d'un premier AVC et environ 500 patients supplémentaires pour un accident ischémique transitoire (AIT), qui constitue souvent le signe précurseur d'un AVC. Sur ce total, 480 personnes, soit 20 %, sont décédées au cours du premier mois, 1.300, soit 55 %, sont décédées ou dépendantes pour la vie quotidienne au terme de la première année. Enfin, parmi les 1.100 survivants sans dépendance, seuls 30 % retrouvent leurs activités antérieures.

Partant de ce constat, M. Claude Le Pen a fait valoir que le poids des AVC au sein des dépenses de santé est considérable. Les pathologies circulatoires représentent ainsi 10,7 % des dépenses de santé, en raison des soins, mais également de la prise en charge coûteuse des AVC invalidants en affections de longue durée (ALD). Selon une étude menée en 2004 à partir du registre des AVC de Dijon, le coût pour un patient hospitalisé par un circuit conventionnel est de 30.983 euros, avec 7,74 trimestres de vie perdue, et de 34.638 euros pour une hospitalisation en unité spécialisée, avec 4,84 trimestres de vie perdue. Aux Etats-Unis, le coût total des AVC est estimé par l'American heart association à 53 milliards de dollars, dont 33 milliards pour les soins et 20,6 milliards pour les coûts indirects liés à la perte de productivité sur le marché du travail.

Il convient également de tenir compte du coût de la prise en charge du handicap. A ce titre, les victimes d'AVC sont destinataires de 6,4 % des dépenses de protection sociale, correspondant essentiellement au versement d'une rente d'invalidité, de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), de l'allocation aux adultes handicapés (AAH), de l'allocation compensatrice pour tierce personne, de la garantie de ressources des travailleurs handicapés et aux dispositifs d'aide au maintien à domicile (soins infirmiers, aide ménagère, auxiliaire de vie, etc.).

a indiqué que les facteurs de risques des AVC sont bien identifiés et contrôlables en amont : âge avancé, fibrillation auriculaire, ainsi que les facteurs de risques communs avec les maladies cardiovasculaires (tabac, hypercholestérolémie, diabète, antécédents familiaux et personnels, sédentarité, obésité).

Il a précisé qu'il existe deux types d'AVC : l'AVC ischémique (90 % des cas) et AVC hémorragique. La première catégorie d'AVC se produit selon le même processus physiopathologique que pour le syndrome coronaire aigu (SCA), par l'obstruction d'une artère ou d'un vaisseau conduisant à la nécrose du tissu vascularisé (tissu cérébral pour l'AVC et tissu myocardique pour le SCA).

Avant l'accident, l'AIT doit être considéré comme un signe précurseur et, de ce fait, être traité comme une urgence diagnostique et thérapeutique. En effet, le risque de survenance d'un AVC ischémique après un AIT est élevé au décours de l'épisode immédiat (entre 2,5 % et 5 % à 48h, de 5 % à 10 % à un mois et entre 10 % et 20 % à un an). Il existe, à cet égard, des traitements dont l'efficacité a été démontrée en prévention secondaire après un AIT.

Concernant la prise en charge thérapeutique des AVC, M. Claude Le Pen a insisté sur l'importance de la rapidité d'intervention, qui ne doit pas excéder un maximum de trois heures, le délai optimal étant évalué à 90 minutes.

Les soins consistent en une fibrinolyse, administrée après élimination des cas d'AVC hémorragique grâce à une IRM, à des doses inférieures à celles utilisées en cardiologie en raison de la fragilité tissulaire cérébrale. Dans l'idéal, cette opération doit se dérouler en présence d'un neurologue vasculaire dans une structure adaptée, à proximité d'un plateau technique et de réanimation et avec le soutien d'un personnel médical et paramédical formé spécifiquement. On s'aperçoit, en effet, que la prise en charge dans une unité neurovasculaire diminue de 20 % le risque de séquelles et de 20 % le taux de mortalité.

Pourtant, les patients atteints d'un AVC sont loin de tous bénéficier d'une prise en charge rapide et adaptée, en raison des difficultés d'accès aux unités spécialisées et du nombre insuffisant de neurologues. Ainsi, en dépit des recommandations, seuls 4 % des AVC étaient pris en charge, en 2003, dans une unité neurovasculaire. En outre, selon une enquête réalisée au cours du premier semestre 2004 dans 74 hôpitaux français, 40,5 % n'avait aucun lit dédié aux AVC.

Cette situation rend très difficile le respect du délai de trois heures pour la prise en charge thérapeutique, ce d'autant que la symptomatologie des AIT (engourdissement, troubles visuels, déficit moteur, troubles de la parole) est sous-estimée par les patients car peu douloureuse, et souvent mal identifiée par les professionnels de santé, ce qui ne facilite pas un dépistage précoce de l'accident.

en a déduit qu'il est indispensable, compte tenu des lacunes du système actuel, du vieillissement croissant de la population et du développement de nouveaux facteurs de risques tels que l'obésité, d'optimiser la filière de soins des AVC au niveau de la prévention, de l'hospitalisation et de la réinsertion. L'objectif essentiel est de diminuer les délais de prise en charge par fibrinolyse en améliorant la reconnaissance des symptômes précédant un AVC et en permettant un accès optimal aux unités neurovasculaires. De la réussite de la prise en charge précoce dépend, en effet, la possibilité du retour à domicile et la limitation du risque de complications (rechutes, dépression, épilepsie, spasticité, démence).

Pour ce faire, il convient de dresser au préalable un état des lieux national de la prise en charge des AVC selon un double critère médical et économique. Sur cette base pourra ensuite être structurée la collaboration entre les neurologues vasculaires, les régulateurs du SAMU, les médecins généralistes et les urgentistes afin d'assurer le transport rapide dans une unité neurovasculaire et de renforcer le suivi des patients après leur accident. Par ailleurs, la prévention pourrait être améliorée en informant largement sur les symptômes précurseurs nécessitant une prise en charge urgente et en réalisant des contrôles fréquents pour les personnes à risques.