Intervention de Brigitte Bout

a insisté sur le fait que le rapport présenté à l'Office représentait le fruit d'un immense travail d'investigation puisque 234 personnes ont été auditionnées, dont 100 au Sénat, 55 en province et 79 au cours des déplacements à l'étranger.

Elle a alors présenté les cinq parties de ce rapport :

- une première partie sur les caractéristiques de l'obésité qui est une maladie à part entière avec une analyse de ses déterminants, de ses conséquences sur la santé humaine, mais également sur le système de santé ;

- une deuxième partie sur les apports de la recherche en matière de traitement de l'obésité qui s'intéresse notamment aux voies de recherche prometteuses pour traiter l'obésité ;

- une troisième partie qui porte sur les apports de la science afin d'améliorer l'efficacité des politiques de prévention ;

- une quatrième partie qui est consacrée à l'organisation de la recherche, et souligne les initiatives prises afin d'améliorer la qualité de la recherche, tout en évoquant les obstacles persistants ;

- enfin, une cinquième partie qui dresse les orientations stratégiques indispensables pour lutter avec succès contre l'obésité.

a rappelé que l'obésité se définissait comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé et qu'elle était mesurée par l'indice de masse corporelle (IMC), défini comme le rapport du poids sur le carré de la taille, exprimé en kg/m².

Elle a expliqué que l'état de référence est un IMC compris entre 18,5 et 24,9, qu'un IMC compris entre 25 et 29,9 s'analysait comme un surpoids, tandis que l'obésité était mesurée par une IMC supérieur à 30.

Elle a ajouté que, néanmoins, la valeur prédictive individuelle de l'IMC était faible.

En effet, pour un même IMC, la composition corporelle peut être très différente d'un individu à l'autre en fonction, en particulier, de la musculature et du sexe.

En outre, l'IMC ne donne aucune indication sur la localisation de la masse grasse, alors que les risques liés à l'obésité dépendent au moins autant de la répartition du tissu adipeux que de sa quantité. Ainsi, l'excès de dépôts adipeux abdominaux est associé à une prévalence accrue de maladies métaboliques et vasculaires. Par conséquent, le tour de taille apparaît comme un facteur de risque de maladie métabolique plus important que l'excès de masse grasse.

a ensuite présenté les déterminants de l'obésité. Elle a noté que, à première vue, les causes de l'obésité étaient simples puisque l'obésité résulte d'un déséquilibre énergétique dans lequel les entrées énergétiques sont supérieures aux sorties, conduisant ainsi à une accumulation de graisse dans l'organisme. En conséquence, si les individus mangeaient moins et bougeaient plus, le problème de l'obésité serait réglé. Pourtant, une analyse approfondie de l'obésité montre rapidement les limites de cette explication.

En effet, elle ne permet pas de comprendre pourquoi, lorsqu'on soumet des sujets à un régime « grossissant », le nombre de kilos pris selon les individus peut varier du simple au double.

De même, elle est incapable d'expliquer l'importance du gradient social dans la prévalence de l'obésité. Ainsi, la dernière enquête « Santé et soins médicaux » de l'Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) de 2003 montre que 15 % des hommes ayant le brevet des collèges sont obèses, contre 5 % pour les hommes ayant un diplôme de l'enseignement supérieur.

a estimé que ces deux exemples montraient que les déterminants de l'obésité étaient nombreux et variables selon les individus.

Elle a annoncé qu'elle les avait regroupés en sept catégories dans son rapport : les déterminants génétiques, les déterminants biologiques, les déterminants précoces, les facteurs psychologiques, les comportements individuels, les déterminants économiques et sociaux et les déterminants liés au type de société dans laquelle nous vivons.

Elle en a alors présenté quatre pour illustrer le caractère multifactoriel de l'obésité.

Evoquant les facteurs biologiques, Mme Brigitte Bout, sénateur, vice-président de l'OPECST, a rappelé que chaque individu ingérait en moyenne 60 tonnes de nourriture au cours de sa vie, alors que son poids en tant qu'adulte restait relativement stable. Pourtant, l'absorption de seulement 60 kcal en trop par jour (soit l'équivalent de 4 morceaux de sucre) conduit théoriquement à accumuler 3 kg de graisse dans l'année, soit 30 kg en dix ans. Il existe donc des systèmes de régulation très fins de la prise alimentaire afin que les apports énergétiques soient équivalents aux dépenses. Il s'agit de l'homéostasie énergétique, encore appelée « balance énergétique ».

a alors expliqué que les patients obèses semblaient faire l'objet de dérèglements biologiques qui affectent cette balance énergétique.

Par exemple, chez ces patients, alors que le taux de leptine est très élevé puisqu'il est en proportion directe avec la masse adipeuse, la leptine n'est apparemment plus capable de contrôler de façon négative la prise alimentaire.

a ensuite fait remarquer que la prise alimentaire n'était pas uniquement déterminée par l'homéostasie énergétique et qu'il existait une régulation hédonique de la prise alimentaire, qui est influencée par de nombreux facteurs : les facteurs sensoriels comme le goût, l'odeur ou la texture des aliments; des facteurs environnementaux tels que le stress, l'ennui, l'anxiété; la diversité alimentaire.

Un environnement tel que le nôtre, où la disponibilité d'aliments palatables est permanente, tend à limiter l'influence des facteurs homéostatiques au regard des facteurs hédoniques, d'autant que notre organisme est doté de mécanismes extrêmement puissants pour lutter contre la sous-nutrition.

s'est ensuite intéressée aux déterminants précoces. Elle a rappelé que certaines études montraient qu'un petit poids de naissance (moins de 2,5 kg), mais également un gros poids de naissance (plus de 4 kg) étaient associés à un risque ultérieur d'obésité et/ou de diabète de type 2.

Elle a ajouté que, dès la petite enfance, voire dès la grossesse, certains événements survenant à des périodes critiques du développement pouvaient avoir un effet à long terme et définitif sur l'organisme.

Elle a alors expliqué que la recherche scientifique avait mis en évidence certains déterminants du poids de l'enfant à la naissance.

Ainsi, l'exposition du foetus à la nicotine non seulement freine la croissance intra-utérine, mais des expériences sur des rats soumis à la nicotine pendant la gestation et la lactation ont également révélé des altérations métaboliques postnatales associées à l'obésité, le diabète de type 2 et l'hypertension.

De même, une prise de poids importante pendant la grossesse (plus de 24 kg) augmente le poids de naissance de l'enfant indépendamment d'éventuels facteurs génétiques.

a en outre cité une étude finlandaise qui a montré que la prévalence d'adiposité abdominale à l'âge de 16 ans était la plus élevée chez les individus qui avaient été exposés à un surpoids maternel antérieur à la grossesse, et à un diabète gestationnel.

Elle a estimé que l'ensemble de ces études insistaient sur le fait que le développement de l'obésité chez le jeune adulte est influencé par des expositions prénatales, indépendamment de son mode de vie.

Puis, Mme Brigitte Bout, sénateur, vice-président de l'OPECST, a présenté les comportements individuels « à risque », susceptibles d'entraîner le développement de l'obésité.

Elle a ainsi évoqué la sédentarité, le temps passé devant la télévision, la consommation de boissons sucrées, le grignotage et les troubles du comportement alimentaire.

Elle a notamment présenté la restriction cognitive, qui est généralement associée à une stratégie de perte de poids. Dans cet objectif, les individus s'imposent souvent des limites rigides pour réguler leurs prises alimentaires, déterminées par des règles et des croyances concernant les aliments et quantités permis.

Elle a précisé que l'application de ces règles alimentaires conduisait à un comportement alimentaire en décalage avec les systèmes physiologiques de régulation de la prise alimentaire. La faim, les appétits spécifiques et le rassasiement ne sont plus pris en compte, et ne guident plus les prises alimentaires. L'individu lutte contre ses envies de manger et doit leur opposer différentes stratégies afin de ne pas y céder. La restriction cognitive développe donc des frustrations et des obsessions alimentaires.

Elle a ajouté que, quand, pour une raison variable (telle que l'exposition à des aliments interdits ou encore des variations psychologiques), la limite était transgressée, l'individu perdait le contrôle de son comportement alimentaire, ce qui entraîne des accès hyperphagiques, des compulsions ou des crises boulimiques. S'instaure alors un cercle vicieux dans lequel les phases de grandes restrictions vont succéder à des phases de désinhibition.

Elle a constaté que les régimes amaigrissants, notamment ceux qui laissent espérer une perte de poids importante et rapide, avaient une responsabilité non négligeable dans le développement de la restriction cognitive.

Parmi les comportements individuels impliqués dans le développement de l'obésité, Mme Brigitte Bout, sénateur, vice-président de l'OPECST, a évoqué la réduction du temps de sommeil.

Après avoir rappelé qu'au cours des quarante dernières années, la durée de sommeil avait été réduite d'une heure 30 minutes, qu'un tiers des gens dorment 6 heures ou moins par nuit, et qu'une autre enquête, effectuée en 2004, avait évalué que le besoin en sommeil des adolescents s'élevait à 9 heures, alors que 80 % des adolescents dorment 8 heures ou moins.

Elle a fait état de plusieurs études montrant qu'une restriction répétée du sommeil avait des conséquences métaboliques.

A court terme, la tolérance au glucose diminue et le fonctionnement des cellules â est altéré. En outre, on observe une réduction du taux de leptine anorexigène et une augmentation de celui de la ghréline (orexigène).

Elle a alors fait état de plus de 60 études épidémiologiques ayant établi une relation entre le manque de sommeil et l'obésité et/ou le diabète.

Puis, Mme Brigitte Bout, sénateur, vice-président de l'OPECST, a insisté sur l'influence de l'environnement dans le développement de l'obésité.

Elle a ainsi rappelé que la production de masse de biens alimentaires avait conduit, d'une part, à une chute du prix des produits agricoles, et en particulier du sucre et du gros, et, d'autre part, à une sollicitation permanente à consommer davantage à travers la publicité, l'augmentation des tailles des portions et l'accès illimité à la nourriture.

Elle a également rappelé l'impact de la sédentarisation et du développement technologique sur la diminution de notre dépense énergétique.

Elle a, par ailleurs, évoqué les « nouveaux » déterminants de l'obésité que sont certains médicaments, ainsi que les polluants et les perturbateurs endocriniens.

Au terme de l'étude des déterminants de l'obésité, Mme Brigitte Bout, sénateur, vice-président de l'OPECST, s'est demandé si celle-ci était un phénomène pathologique ou une adaptation physiologique aux évolutions de notre mode de vie. Elle a estimé que la constitution d'un excès de masse grasse pouvait en effet être interprétée comme la réponse physiologique à la sédentarisation massive et à une disponibilité alimentaire quasi-illimitée.

Puis, Mme Brigitte Bout, sénateur, vice-président de l'OPECST, a expliqué que l'obésité était une maladie chronique évolutive dont les mécanismes physiopathologiques en cause variaient selon le stade de celle-ci.

Elle a notamment considéré que, dans la phase dynamique, l'augmentation de la masse grasse pouvait être combattue. Dans la phase statique au cours de laquelle le poids se stabilise, l'obésité devient en revanche difficilement réversible. En effet, le tissu adipeux se modifie, un phénomène de résistance à l'amaigrissement s'instaure et les complexités liées à l'obésité apparaissent.

a ensuite présenté les apports de la science en matière de prévention.

Elle a insisté sur l'utilité d'une prévention précoce, démontrée par de nombreuses études.

Elle a, par ailleurs, souligné le rôle majeur de l'activité physique dans la prévention du gain de poids et de la reprise de poids, ainsi que dans la prévention de l'apparition des comorbidités associées à l'obésité.

Après avoir constaté que les comportements résultaient moins d'un libre choix que de l'impact des facteurs culturels et structurels en grande partie indépendants de la volonté individuelle, Mme Brigitte Bout, sénateur, vice-président de l'OPECST, a défendu l'idée selon laquelle une politique de prévention efficace doit s'accompagner d'interventions environnementales visant à promouvoir un environnement qui facilite l'adoption de comportements reconnus favorables à la santé.

Elle a ajouté que les travaux de recherche portaient essentiellement sur quatre politiques environnementales : l'amélioration de la qualité de l'offre alimentaire ; l'accès à une nourriture saine et abordable financièrement ; la modification de l'environnement afin de faciliter l'activité physique ; la limitation de l'exposition des enfants au marketing.

a alors présenté ses dix orientations stratégiques pour lutter efficacement contre l'obésité.

Elle a plaidé pour une mise en application des recommandations déjà formulées dans de nombreux rapports consacrés à la prévention et la prise en charge de l'obésité.

Puis, elle a défendu le renforcement des politiques sectorielles visant à réduire les inégalités socioculturelles. Elle a rappelé que le gradient socioculturel de l'obésité était très fort, particulièrement pour les femmes et pour les enfants.

En 2009, la prévalence de l'obésité est deux fois plus élevée parmi les ouvriers que parmi les cadres supérieurs, lorsque l'on considère la population adulte sans distinction de sexe, et quatre fois plus élevée entre les femmes ouvrières et les femmes cadres supérieurs.

Chez les enfants, la prévalence de l'obésité est sept fois plus élevée chez un enfant d'ouvrier que chez un enfant de cadres.

Elle a donc estimé que toutes les mesures visant à réduire les inégalités dans les domaines de l'emploi, du logement, de l'éducation, de la santé, des transports, constituent un levier puissant pour lutter contre l'obésité.

Ensuite, Mme Brigitte Bout, sénateur, vice-président de l'OPECST, a souhaité que les mesures sur l'environnement soient privilégiées par rapport aux mesures sur l'individu.

Elle a notamment défendu la limitation de l'exposition des enfants à la publicité et au marketing, la suppression de l'exonération de la taxe sur la publicité pour les produits alimentaires manufacturés et les boissons avec ajout de sucres, proposant même de porter son taux à 5 %.

Elle a également défendu l'amélioration de la qualité de l'offre alimentaire, afin que les choix sains soient des choix faciles. Elle s'est ainsi montrée favorable à une amplification de l'action de l'Observatoire de la qualité de l'alimentation (OQALI) afin, à terme, d'augmenter les standards de qualité minimum de chaque famille de produits.

Elle a plaidé pour une politique ambitieuse de réduction graduée de la part en sel, en sucres, et en gras.

Par ailleurs, Mme Brigitte Bout, sénateur, vice-président de l'OPECST, a proposé la généralisation de la « farine 80 » dans un délai relativement bref, afin d'augmenter la consommation de fibres, sans modification des habitudes alimentaires de la part des consommateurs.

Elle a jugé qu'une attention particulière devrait être apportée à la taille des portions, tandis que les emballages doivent servir de support à une politique de « nudging » visant à limiter la consommation de certains produits (emballages individuels, séparation physique des aliments dans un même paquet, etc.).

Elle a également recommandé que le secteur de la restauration hors domicile soit impliqué dans le développement d'une offre alimentaire de qualité, à la fois goûteuse et équilibrée, dans la mesure où il représente 23 % des dépenses alimentaires des Français.

a proposé, en outre, la mise en place de la future réglementation européenne rendant l'étiquetage nutritionnel obligatoire sur la face avant des emballages. Elle a néanmoins estimé que nombre des informations devrait être limité au maximum afin que ces dernières restent compréhensibles et qu'elles devaient être présentées de manière à inciter à la lecture.

Elle a également soutenu l'interdiction de l'utilisation des acides gras trans d'origine technologique et un contrôle strict des allégations nutritionnelles, qui ne devraient être autorisées que si le produit qu'elles concernent obéit à un profil nutritionnel globalement favorable à la santé.

Puis, Mme Brigitte Bout, sénateur, vice-président de l'OPECST, s'est prononcée en faveur d'un environnement favorable à la réduction de la sédentarité et à la promotion de l'activité physique. Elle a notamment insisté sur la nécessité de favoriser l'accès du plus grand nombre à l'activité physique ou sportive à travers la modification des modes de déplacement au profit de ceux qui privilégient la mobilité active à travers un aménagement adéquat des espaces publics.

Elle a estimé indispensable la création d'un environnement social, organisationnel et structurel qui diminue les obstacles à la pratique d'activité physique les plus fréquemment rapportés chez les jeunes, et favorise la pratique d'activités physiques ou sportives pendant le temps scolaire, périscolaire, pendant les loisirs et les vacances scolaires et sous forme d'activités non encadrées en tant que sport, comme les déplacements quotidiens, notamment entre le domicile et l'école.

Elle a rappelé que la proximité des installations et leur accessibilité favorisaient la pratique d'un plus grand nombre, notamment des jeunes les moins favorisés.

Puis, Mme Brigitte Bout, sénateur, vice-président de l'OPECST, a recommandé que le futur plan de prévention de l'obésité repose sur plusieurs piliers :

- une gouvernance nationale interministérielle disposant d'un vrai pouvoir d'impulsion et de décision, avec des moyens financiers et humains adaptés aux missions qui lui seront confiées ;

- un comité scientifique chargé de recenser les acquis scientifiques à prendre en compte dans l'élaboration du plan global de lutte contre l'obésité, de fournir un avis scientifique sur les mesures proposées, de s'assurer de leur évaluation et, le cas échéant, d'orienter la recherche sur des questions essentielles en matière de santé publique, mais qui restent négligées par la communauté scientifique ;

- des messages sur les systèmes de représentation visant notamment à modifier la réputation des fruits d'être certes bons pour la santé mais sans grande saveur, ou encore l'association de l'activité physique à la compétition.

a ajouté que les messages destinés à la population générale devaient être positifs et promouvoir le plaisir et le bien-être, notions beaucoup plus partagées par l'ensemble de la population que celle de la santé.

Elle a considéré que le futur plan obésité devait par ailleurs comporter des actions locales en direction des populations à risque, et s'accompagner d'une évaluation systématique et régulière des mesures prises.

a également encouragé la promotion de la diversité corporelle. Elle a rappelé que la pression exercée par l'idéal de minceur était source de désordres du comportement alimentaire, de déséquilibres nutritionnels et de troubles psychologiques et a déclaré qu'il était grand temps de mettre un terme à la glorification de la minceur et de promouvoir la diversité corporelle, notamment dans les médias. Elle a ensuite prôné une réglementation stricte des régimes amaigrissants.

Après avoir avancé qu'il avait été prouvé scientifiquement que la reprise de poids concernait 80 % des sujets ayant fait un régime après un an et augmentait dans le temps, et, d'autre part, que les risques liés aux régimes amaigrissants étaient mal connus par les personnes désireuses de perdre du poids, elle a jugé urgent d'avertir le public des conséquences d'autant plus néfastes de régimes à court, moyen et long terme qu'ils sont déséquilibrés et de conseiller un accompagnement médical spécialisé afin d'établir un diagnostic précis des causes de cette prise de poids, une analyse du contexte et une estimation des conséquences.

Puis, Mme Brigitte Bout, sénateur, vice-président de l'OPECST, a estimé que la plupart des régimes amaigrissants « à la mode » pouvaient être assimilés à des allégations de santé définies comme « allégations qui affirment, suggèrent ou impliquent l'existence d'une relation entre, d'une part, une catégorie de denrées alimentaires, une denrée alimentaire ou l'un de ses composants et, d'autre part, la santé ».

Or, les allégations de santé doivent revendiquer un effet physiologique bénéfique et scientifiquement prouvé.

Elle a donc suggéré que les régimes amaigrissants soient contraints à fournir une preuve scientifique de l'effet physiologique avancé.

Elle a également rappelé que le règlement communautaire sur les allégations de santé interdit toute référence au rythme ou à l'importance de la perte de poids. Or, la plupart des publicités de régimes insistent à la fois sur le temps (toujours bref) avec lequel la perte de poids est réalisée et sur le nombre de kilos (toujours important) perdus, alors même que ces informations sont très variables d'un individu à l'autre et encouragent le public à opter pour les régimes particulièrement déséquilibrés, qui s'avèrent être les plus risqués pour la santé et les plus « obésogènes » à moyen terme.

Elle s'est donc montrée favorable à une interdiction de ce genre de références.

a par ailleurs proposé le dépistage systématique de l'obésité viscérale, en faisant remarque que l'obésité viscérale ne faisait l'objet d'aucune prévention généralisée, alors qu'elle est un facteur de risque plus important que l'indice de masse corporelle.

Elle a également plaidé pour la mise en place d'une politique de prévention précoce de l'obésité permettant de repérer dès la grossesse les éventuelles situations à risque, et d'instaurer une vigilance accrue pendant les cinq premières années.

a en outre prôné un élargissement des domaines de recherche sur l'obésité.

Elle a constaté que la recherche française sur l'obésité privilégiait essentiellement les aspects fondamentaux, notamment moléculaires et génétiques, ainsi que l'analyse physiologique des pathologies liées à l'obésité (diabète de type 2, hypertension, stéatose hépatique, insulinorésistance, hyperlipidémie, etc.).

Elle a regretté que les aspects comportementaux, sociaux, économiques et environnementaux (alimentation et activité physique), ainsi que ceux liés aux neurosciences et au marketing soient beaucoup moins soutenus financièrement, alors que la recherche dans ces domaines est indispensable pour développer des nouveaux outils d'étude pour la compréhension des comportements et du métabolisme, ainsi que pour déterminer des stratégies plus efficaces pour lutter contre les modes de vie préjudiciables à la santé. Elle a également défendu la multiplication des études translationnelles afin de mieux comprendre les facteurs de prédisposition aux complications de l'obésité, et de mettre au point des biomarqueurs précoces de la transition vers l'état pathologique.

Enfin, Mme Brigitte Bout, sénateur, vice-président de l'OPECST, a proposé l'élaboration d'une proposition de loi visant à promouvoir une France active qui s'alimente sainement. Elle a expliqué que la lutte contre l'obésité était un combat long et difficile, qui exige une mobilisation nationale et une implication de tous les acteurs impliqués directement et indirectement dans le développement de l'obésité.

Néanmoins, elle a estimé la période propice à l'action : au plus haut sommet de l'Etat, un plan sur l'obésité est en train d'être finalisé, qui devrait porter à la fois sur la recherche, la prévention et l'organisation des soins. Par ailleurs, le troisième plan national « nutrition santé » est en train d'être élaboré en lien avec ledit plan sur l'obésité ; il est corrigé de ses faiblesses initiales. Enfin, les parlementaires des deux chambres semblent de plus en plus convaincus de la nécessité d'agir pour lutter contre ce fléau aux conséquences sociales, psychologiques et financières dramatiques.

Elle a donc espéré que son travail pousse la Commission des affaires sociales du Sénat, à l'origine de la saisine, à utiliser les recommandations de ce rapport afin d'élaborer une proposition de loi visant à promouvoir une France active qui s'alimente sainement.