Intervention de Jean-Marc Juilhard

a tout d'abord expliqué qu'il a réalisé ce rapport sur les maisons et les pôles de santé avec le concours de trois professionnels - Annick Touba, infirmière libérale, présidente du syndicat national des infirmiers et infirmières libéraux (Sniil), Guy Vallancien, spécialiste hospitalo-universitaire et Bérengère Crochemore, interne en médecine générale - et deux inspecteurs généraux des affaires sociales, les docteurs Laurent Chambaud et Françoise Schaetzel.

Ce rapport répond au souhait du Président de la République d'accélérer le développement des maisons et pôles de santé et traduit les préconisations du rapport précédemment adopté par la commission des affaires sociales sur la démographie médicale.

La lettre de mission adressée par Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, Fadela Amara, secrétaire d'Etat chargée de la politique de la ville, et Hubert Falco, secrétaire d'Etat chargé de l'aménagement du territoire, précisait que le rapport devait identifier les facteurs de réussite des maisons de santé, ainsi que les obstacles à leur déploiement, et formuler des propositions de nature à les surmonter, en traitant en particulier des aspects financiers et réglementaires et en veillant à la cohérence des mesures proposées avec les dispositifs mis en place par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST).

L'ensemble des acteurs concernés ont été consultés : organismes d'assurance maladie, organismes complémentaires, agences et établissements publics financeurs, collectivités territoriales et syndicats de professionnels de santé libéraux.

Les centres de santé, gérés par les caisses de mutualité et les collectivités publiques, participent de la même logique de regroupement que les maisons et les pôles de santé et ont vocation à être intégrés au processus d'organisation de l'offre de soins.

S'agissant des maisons de santé, on dénombre environ cent soixante structures, auxquelles s'ajoutent les projets en cours. Ces regroupements pluriprofessionnels permettent de réunir, dans un même lieu, plusieurs professionnels de santé - médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, etc. - sur la base d'une organisation qui nécessite un projet de santé et un projet professionnel communs.

En ce qui concerne les pôles de santé, il n'existe pas de cadre précis : l'organisation et la philosophie sont de même nature que pour les maisons de santé mais sans unité de lieu. Ils constituent souvent un préalable aux maisons de santé, en ce sens qu'ils favorisent le travail en commun et la reconnaissance mutuelle des professionnels sur un territoire donné. Les pôles de santé peuvent également fédérer des maisons de santé dans des secteurs définis et constituer une forme de réseau.

Faisant le constat d'un dispositif de premier recours « à bout de souffle », la mission a néanmoins observé un foisonnement d'initiatives, difficiles à quantifier, qui sont le fait soit de professionnels de santé, soit des collectivités publiques. Or, leurs attentes ne sont pas les mêmes : les premiers mettent en avant la qualité de la prise en charge, la nécessité de renforcer la continuité des soins et l'élargissement à des missions de service public ; les seconds sont préoccupés par l'accès aux soins pour l'ensemble de la population et un maillage territorial rendant le parcours de soins plus fluide.

Il en résulte une certaine complémentarité des approches lors de la mise en place des projets. Bien souvent, et il est préférable que cela se passe ainsi, les initiatives sont le fait des professionnels de santé eux-mêmes, tandis que les collectivités territoriales apportent leur soutien pour faciliter l'aboutissement des projets de santé proposés.

Les propositions de la mission se déclinent en sept séries de mesures :

- l'identification d'un cadre pour les exercices pluriprofessionnels ;

- l'adoption d'un nouveau cadre juridique favorisant le renforcement et le soutien des pratiques coopératives, ce qui implique en particulier des évolutions législatives concernant le dossier du patient. Il est souhaitable qu'il puisse être unique et consultable par l'ensemble des professionnels, dans le respect des droits des patients, ce qui n'est pas sans poser de vraies difficultés ;

- par ailleurs, en ce qui concerne les coûts de fonctionnement, l'évolution des pratiques et des préconisations tend à privilégier un paiement mixte à l'activité ou au forfait, voire le salariat auquel recourent de façon courante les centres de santé. S'agissant de l'investissement, son financement doit relever en premier lieu des professionnels de santé et, dans une moindre mesure, des collectivités territoriales et de l'Etat, qui n'intervient que de façon subsidiaire dans le souci d'une répartition territoriale équitable ;

- la quatrième série de mesures concerne l'accompagnement des professionnels. Jusqu'à présent, les projets de regroupement ont été portés par des professionnels de santé charismatiques et ont abouti à la mise en place d'organisations remarquables avec d'excellents résultats. Mais il faudra à l'avenir, pour favoriser le déploiement des maisons et pôles de santé, que les pouvoirs publics s'engagent à assurer soutien et accompagnement aux professionnels volontaires. Le rapport préconise la création d'une mission d'appui au niveau national et, au niveau régional, la mise en place d'un guichet et d'une caisse uniques facilitant l'émergence et l'accompagnement local des projets ainsi que la coordination des financements ;

- cet accompagnement doit s'inscrire dans une logique d'engagements réciproques entre autorités publiques et professionnels de santé. La validation du projet de santé et du projet professionnel par l'agence régionale de santé (ARS) ouvrira droit aux aides publiques. Afin de maintenir la dynamique innovante de ces modèles, ils devront être évalués par ces agences ;

- de plus, pour répondre au mieux aux attentes des populations, en particulier dans les zones rurales et périurbaines, la mission préconise des mesures de facilitation et d'incitation spécifiques dans le cadre du plan « Espoir banlieue » et dans le monde rural. L'adhésion et l'implication forte des professionnels sont indispensables à la réussite des projets. Les collectivités territoriales seront étroitement associées aux choix régionaux, ce qui passe par l'engagement des ARS, dans une démarche contractuelle, afin de limiter le risque de cloisonnement entre autorités publiques. Ceci est essentiel pour favoriser une répartition homogène des maisons de santé sur l'ensemble du territoire ;

- enfin, ces structures pluriprofessionnelles devront être des lieux privilégiés de formation et de stage, pour sensibiliser les étudiants à l'exercice collectif de la médecine générale. Cette préoccupation devra aussi être intégrée dans les cursus universitaires.

a également plaidé en faveur du développement de la télémédecine, ainsi que le préconisait son premier rapport sur la démographie médicale.

Mais la clef du succès des maisons et des pôles de santé réside dans la mobilisation des professionnels et l'association des communes voisines, sur la base d'un projet de santé de territoire. L'incitation pourra venir de modes de rémunération mixtes, adaptés aux tâches accomplies (veille, prévention, soins, etc.). Une fois élaboré, le projet ne pourra aboutir qu'avec le soutien logistique (ingénierie, financements...) du guichet unique et de la mission d'appui mis en place au niveau des ARS.