Intervention de Didier Migaud

La situation dégradée de nos comptes sociaux vous préoccupe. D'année en année, nous formulons en effet le même constat. Il est difficile de comparer les systèmes de protection sociale car les organisations varient d'un pays à l'autre. Notre niveau de dépense nous place au troisième rang. Nous avons le plus fort déficit, qui est largement structurel, et l'état de santé des Français n'est pas pour autant meilleur, ce qui pose la question du rapport coût-efficacité. Certaines personnes hésitent à se faire soigner, les inégalités territoriales sont réelles. Les résultats ne sont pas à la hauteur de la dépense. C'est pourquoi nous préconisons à la fois la maîtrise de la dépense et le maintien de la recette, en réduisant les niches sociales et les exonérations non pertinentes. Sans méconnaître sa dimension sociale, il faut freiner l'évolution de la dépense et les marges de manoeuvre existent, notamment dans le domaine du médicament. Pourquoi n'obtiendrions-nous pas d'aussi bons résultats que nos voisins ?

S'agissant de l'hôpital, j'entends l'argument de la proximité, mais faut-il pour autant un centre de grands brûlés dans chaque canton ? Nous devons nous interroger sur l'organisation de l'offre de soins. Souvent, les élus se battent pour maintenir des structures alors que la population, qui a anticipé l'évolution, va se faire soigner ailleurs ! J'ai été moi-même élu local et je sais ce qu'il en est, par exemple pour les maternités. On ne peut pas faire partout la même chose, d'où notre insistance sur la coopération hospitalière. La dématérialisation a des conséquences sur les coûts de gestion, il faut anticiper ses effets, d'autant plus que la nature des emplois a évolué.

Le système n'est pas à bout de souffle, monsieur Cazeau, mais il doit évoluer pour continuer à être efficace. Il est possible de revenir à l'équilibre, à condition de prendre les mesures adéquates. On peut agir sur les recettes, notamment via la CRDS, mais il est avant tout indispensable de maîtriser la dépense.

Pour le générique, la tarification forfaitaire de responsabilité mérite d'être développée.

La réduction du numerus clausus n'est pas une panacée mais mérite d'être envisagée. Les choses ont changé et les médecins d'aujourd'hui ne sont pas prêts à exercer leur profession comme le faisaient leurs prédécesseurs. Cette évolution a des conséquences. La modulation des exonérations de cotisations peut encourager les médecins à s'installer dans des zones déficitaires ; ces exonérations représentent un effort de 2 milliards.

Nombre des questions que vous avez soulevées ont déjà été traitées ou le seront dans le rapport de 2012. C'est le cas des transports sanitaires, déjà identifiés par le passé comme source d'économies possibles.