Intervention de Alain Milon

Au cours d'une première séance tenue dans la matinée, la commission a tout d'abord procédé à l'examen du rapport pour avis de M. Alain Milon sur le projet de loi de finances pour 2008 (mission « Santé »).

a d'abord rappelé que les 430 millions d'euros affectés, en 2008, à la mission « Santé » ne représentent qu'une part mineure de l'effort des pouvoirs publics dans ce domaine : les dépenses fiscales qui concourent aux actions de santé publique s'élèvent à 1,2 milliard d'euros, l'assurance maladie assure le financement du volet sanitaire des mesures et les frais de personnels sont imputés sur la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».

Après deux années d'augmentation des crédits, la dotation sera stable en 2008, car plusieurs plans de santé publique sont ou vont arriver à échéance dans les prochains mois. Un bilan en sera dressé avant de mettre en oeuvre de nouveaux projets.

On note toutefois deux avancées : le lancement du nouveau plan Alzheimer 2008-2012, qui bénéficie d'un effort budgétaire important de la part de l'Etat et de nouvelles sources de financement de l'assurance maladie, et le recentrage du rôle de la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (Mildt) comme coordonnateur des politiques menées dans ce domaine.

a ensuite présenté le programme « santé publique et prévention », qui poursuit quatre objectifs : concevoir et piloter la politique de santé, promouvoir l'éducation pour la santé, diminuer la mortalité et la morbidité évitables et améliorer la qualité de vie des malades. Deux opérateurs sont associés à leur mise en oeuvre : l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) et l'institut national du cancer (INCa).

L'action « pilotage de la politique de santé publique » sera dotée d'environ 31 millions d'euros, destinés notamment aux structures régionales de mise en oeuvre de la politique de santé. Or, cette action est systématiquement sous-dotée, d'au moins 50 % chaque année. Compte tenu de la fongibilité des crédits au sein d'un programme, il en résulte une réduction à due concurrence des moyens consacrés à d'autres dispositifs, en particulier à la lutte contre les pathologies à forte morbidité et mortalité.

L'action « déterminants de santé » rassemble les politiques d'information sur les risques de santé liés à des comportements ou à un environnement à risque. La majorité des crédits est destinée à des plans de santé publique : le plan de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l'alcool sera doté de 3 millions d'euros pour la lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme et de 10,7 millions pour son volet toxicomanie ; le programme national nutrition 2 santé (PNNS) bénéficiera également de 3 millions, consacrés pour partie à la création d'un observatoire de la qualité alimentaire ; 1,7 million seront versés au plan national santé environnement, dont un second volet devrait être élaboré en 2008 en intégrant les priorités issues du Grenelle de l'environnement ; enfin, le plan national pour limiter l'impact sur la santé de la violence bénéficiera de 2,5 millions d'euros.

a ensuite abordé l'action « pathologies à forte morbidité/mortalité » qui concentre les trois quarts des crédits du programme, soit 214,5 millions d'euros destinés à des priorités sanitaires identifiées.

Un effort important avait été accompli dans le précédent budget sur le plan « Cancer », qui est désormais arrivé à échéance. En 2008, des moyens resteront disponibles - plus de 56 millions d'euros -, mais en diminution de 10,3 %, dans l'attente d'un probable prochain plan. Dans cette attente, les principales actions de dépistage organisé, de consolidation des centres de cancérologie pédiatrique et de recherche sur les cancers environnementaux et professionnels seront poursuivies.

L'Etat consacrera en outre 37,3 millions à la lutte contre le VIH, 8,3 millions à la lutte contre les infections sexuellement transmissibles, pour la prise en charge de ces pathologies dans les départements qui ont renoncé à cette compétence, et 1,8 million au programme de lutte contre les hépatites. Le programme de lutte contre la tuberculose 2007-2011 bénéficiera de 28,8 millions d'euros car le risque infectieux est réel chez les populations en situation très précaire, ce qui doit inciter les pouvoirs publics à une grande vigilance, sachant que l'obligation vaccinale du BCG a été levée.

Enfin, 17,7 millions d'euros seront consacrés à la vaccination dans les départements qui ont renoncé à cette compétence et 6 millions d'euros au plan de santé mentale. Les crédits de ce dernier plan sont en augmentation de 7,1 % pour financer une nouvelle stratégie de prévention du suicide et l'accompagnement de la mise en oeuvre de la loi du 26 juillet 2007 sur la lutte contre la récidive, qui systématise l'injonction de soins à l'égard des auteurs d'infractions graves.

L'action « qualité de la vie et handicaps », qui ne dispose que de 3,5 % des crédits du programme, augmentera de 50 % pour dépasser 10 millions en 2008. Elle est destinée aux pathologies de l'enfance et de la périnatalité, à la prévention et au dépistage des maladies chroniques, au développement des soins palliatifs, mais surtout au lancement du nouveau plan Alzheimer. En 2008, le budget de l'Etat y contribuera pour 3,4 millions d'euros, soit deux fois plus que sa participation totale au plan précédent.

a présenté, dans un second temps, le programme « offre de soins et qualité du système de soins » qui mobilisera 113,5 millions d'euros, soit une augmentation de près de 10 %. Ceci étant, ce chiffre n'a guère de signification car l'Etat n'intervient qu'à hauteur de 1 % du total des dépenses de l'offre de soins.

Après avoir rappelé que les réseaux de télémédecine sont désormais financés exclusivement par l'assurance maladie, il a indiqué que les deux tiers des crédits sont inscrits sur l'action « niveau et qualité de l'offre de soins », qui a pour objet d'optimiser la formation et la répartition des professionnels de santé. Sur ce total, 60 millions seront consacrés à la formation des internes, ce qui est faible quand on sait que la sous-dotation chronique de cette enveloppe conduit à une dette cumulée de l'Etat de 17,3 millions d'euros en 2007. Les autres dépenses concernent la subvention de l'Etat à la Haute Autorité de santé (HAS), dont on peut estimer qu'elle se trouvera dans une situation financière délicate en 2008 car son fonds de roulement, ponctionné à hauteur de 33 millions en 2007, ne sera plus que de 13,3 millions à la fin de l'année. Or, les missions de la HAS sont sans cesse alourdies, ce qui la conduit à renforcer ses effectifs.

L'action « modernisation du système de soins » mobilisera, pour sa part, 40,7 millions d'euros. Les trois quarts de ces crédits sont des subventions aux différents opérateurs, notamment les agences régionales de l'hospitalisation (ARH).

a enfin évoqué le programme de la mission qui rassemble les mesures prises, dans un cadre interministériel, en matière de lutte contre la drogue et la toxicomanie. Le rôle de coordinateur de la Mildt y est réaffirmé par trois opérations budgétaires concomitantes : premièrement, les subventions aux associations, pour des actions de prévention et de prise en charge qui relèvent de la politique sanitaire, seront versées par le ministère de la santé ; deuxièmement, le groupement d'intérêt public (GIP) drogue, alcool, tabac, Info service (Datis) sera rattaché à l'Inpes qui gère déjà les autres opérateurs de téléphonie sanitaire et sociale ; enfin, l'Assemblée nationale a transféré, de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » vers les services généraux du Premier ministre, 4,5 millions d'euros correspondant aux vingt-cinq emplois de la Mildt.

Le repositionnement de la Mildt entraîne une baisse logique de ses crédits : de 36,5 millions d'euros en 2007, le programme « drogue et toxicomanie » passe à 26,6 millions, soit une diminution de 26,7 %. Cette réduction affecte les moyens dont la Mildt dispose pour assurer sa mission de pilotage. Toutefois, l'action « coordination interministérielle des volets préventif, sanitaire et répressif » demeure le centre du programme, dont elle absorbe plus de 90 % des crédits. Le budget prévoit en revanche une diminution massive des crédits destinés aux moyens d'intervention directe de la Mildt. En 2008, les programmes expérimentaux financés sur cette action concerneront la prévention dans les entreprises et la mise en oeuvre d'actions dans les zones urbaines sensibles et les prisons. Favorable au repositionnement de la Mildt, M. Alain Milon, rapporteur pour avis, s'est toutefois inquiété qu'il réduise presque à néant ses capacités d'expérimentation. En effet, certains projets innovants ne concernent pas la prévention et la prise en charge sanitaire, mais la lutte contre le trafic ou l'amélioration de l'application de la loi, dont la DGS ne se préoccupe pas.

Enfin, la troisième action du programme est consacrée à la coopération internationale en matière de lutte contre la drogue. Elle bénéficiera de 1,5 million d'euros destinés à des contributions aux organismes européens et internationaux et au financement de projets de coopération bilatérale dans les zones de trafic.

a, en conclusion, invité la commission à donner un avis favorable aux crédits de la mission « Santé » pour 2008.