Intervention de Hubert Pfister

Vous m'avez gratifié du titre d'expert : je n'ai que de l'expérience, ce qui est tout à fait différent. Il est vrai que j'ai travaillé auprès de toxicomanes pendant près de trente ans en commençant par créer un des trois premiers centres de post-cure en France, qui aurait dû être inauguré en 1973 mais qui ne l'a été qu'en 1974 du fait des élections présidentielle.

Au fur et à mesure, nous avons diversifié les modes de prise en charge, ouvert des centres de consultation à Nîmes, Alès et Bagnols-sur-Ceze, dans le Gard. Les centres d'accueil et de consultation ont été les premiers à être agréés pour suivre des toxicomanes et leur famille.

Depuis, nous avons diversifié nos prises en charge. A partir de la consultation psycho-éducative, nous avons développé en ambulatoire des soins médicaux et psychiatriques et également travaillé sur les questions d'insertion des toxicomanes. Sida et hépatite C aidant, nous avons également travaillé sur la question de la substitution et de la réduction des risques.

Au départ, il s'agissait d'une démarche centrée sur la post-cure et le retrait momentané des toxicomanes des quartiers dans lesquels ils vivaient. L'idée était, en 1973-1974, de proposer un temps de vie très encadré en dehors du quartier habituel des toxicomanes, un arrêt de la drogue et une prise en charge que nous avions voulue dès le départ médicale, psychiatrique, sociale et psychologique -même si l'établissement se trouvait situé en pleine nature, à 25 kilomètres d'Alès.

Lors de notre premier agrément, nous disposions de douze lits, que nous avons portés à une vingtaine pour atteindre trente-cinq lits. Les politiques de la direction générale de la santé ont ensuite évolué et nous avons été conviés à redescendre à une vingtaine de lits.

En 2003, on nous a expliqué, à la surprise générale, qu'installer les toxicomanes à la campagne, même durant un temps limité, ne favorisait pas leur insertion. On nous a donc demandé de bien vouloir fermer l'établissement historique, ce que nous avons fait. La fermeture de cet établissement, avec le redéploiement de ce qu'on appelait en 2003 une « villa thérapeutique », nous a permis de conserver l'ensemble de nos structures, l'ancienne post-cure étant devenue au fil des années un centre sanitaire spécialisé pour les toxicomanes.

Nous avons joué le jeu car nous n'avions d'autre choix : le ministère de la santé était en effet notre seul financeur. Il eut été dommage d'arrêter, ayant jusqu'alors rendu un réel service aux toxicomanes.

J'ai donc acquis de l'expérience sur les méthodes de sevrage total en milieu privilégié, comme en matière d'accompagnement des toxicomanes dans la ville.

Nous avons par ailleurs ouvert à Nîmes une « boutique » qui constituait un lieu à « bas seuil » d'exigences. L'immeuble de Nîmes, que nous possédons toujours, s'y prêtait bien, le rez-de-chaussée donnant sur plusieurs rues. La rue était « dans l'établissement ». Il s'agissait -et il s'agit toujours- d'accueillir les toxicomanes dans leur errance à travers la ville afin qu'ils disposent d'un point de chute. La première « boutique » de ce type a été ouverte à Paris par l'association Charonne et Claude Olievenstein.

Ce point d'accueil permettait de nourrir les toxicomanes, de répondre aux besoins d'hygiène de ceux qui n'avaient plus de domicile et surtout de les rencontrer.

Je bénéficie donc d'une expérience auprès des toxicomanes en milieu fermé à très bas seuil d'exigences : on y prend les personnes comme elles sont et on leur demande seulement de ne pas se droguer dans les centres. La prise en charge psycho-éducative, médicale et psychiatrique était hébergée dans les étages de cet immeuble ; c'est également là que nous avons développé, les premiers, la pratique de substitution.

L'équipe avec laquelle j'ai travaillé a donc parcouru un assez long chemin puisque nous sommes arrivés à la conclusion que, pour soigner un toxicomane, il fallait qu'il arrête de se droguer ; pour ce faire, il faut l'accompagner assez longtemps pour qu'il puisse y parvenir. Selon une formule que j'apprécie particulièrement, il faut prendre en charge le toxicomane là où il en est. Ce n'est pas à nous de décider où il doit en être : nous devons l'accueillir où ses moyens lui permettent d'aller et où sa souffrance lui permet de vivre.

Personnellement, j'ai arrêté ce travail en 2003. Les établissements que j'ai créés continuent à exister et j'ai suffisamment de liens avec eux pour savoir que leur activité perdure. J'ai bien évidemment continué à réfléchir à la toxicomanie -même si je n'ai plus de fonctions institutionnelles.

Parmi les questions que vous m'avez soumises, l'une des premières porte sur le fait de savoir si la sanction constitue ou non une bonne approche. Cela a toujours constitué notre difficulté dans la prise en charge des toxicomanes, qui ont tendance à se présenter comme des malades devant le juge et comme des délinquants devant le médecin. En fait, le toxicomane est expert pour récuser les autorités médicales et judiciaires. Toute l'ambiguïté de leur prise en charge, qui relève effectivement du médical et du judiciaire, réside dans le fait que les toxicomanes sont suffisamment perspicaces et intelligents pour jouer une autorité contre une autre !

Cela pose la question non seulement de la répression mais également de l'injonction thérapeutique : est-il efficace qu'un juge ordonne à un toxicomane de se soigner ? Nous avons bien souvent constaté que le fait que les personnes soient sous injonction thérapeutique rend les choses particulièrement difficiles, le toxicomane n'ayant rien demandé et vivant très mal le fait de devoir résider dans un centre de soins.

Cette difficulté a été contournée avant l'an 2000, me semble-t-il, quand on a commencé à mettre en place des médecins relais entre le juge et les thérapeutes.

Demander à un seul médecin ou à une seule équipe médicale d'être référent direct auprès du juge ne pouvait fonctionner. L'idée de placer un médecin tiers mandaté par la justice pour vérifier si le toxicomane est dans un parcours de soins constitue une bonne solution.

J'avais à l'époque pris la décision de n'informer le procureur de Nîmes que de la présence ou de l'absence de la personne. Il nous paraissait essentiel de pouvoir garantir l'anonymat des toxicomanes, comme le prévoit la loi de 1970. Rendre des comptes directement au juge n'aurait pu fonctionner mais délivrer au toxicomane un certificat de participation au traitement ambulatoire ou une attestation de résidence dans l'établissement afin qu'il le remette lui-même à la justice était possible et permettait de le responsabiliser dans sa démarche. C'est lui seul qui rendait ainsi des comptes à la justice. Il est vrai que les choses ont été plus ou moins faciles selon les procureurs ou les substituts.

Il est légitime qu'un juge ordonne des soins et qu'un médecin soit missionné par le juge pour vérifier le suivi de ceux-ci mais il faut absolument maintenir l'indépendance des personnes qui prennent en charge le toxicomane vis-à-vis de la justice, sous peine de ne plus être dans la gratuité ni dans l'anonymat prévus dans la loi.

Qu'en est-il du volet répressif ? Celui-ci connaît de grandes difficultés. En effet, une loi mal fondée est une loi mal comprise. Or, la loi de 1970, même révisée et complétée en 2007, reste mal fondée et ne repose que sur la prohibition de l'utilisation de drogues illicites. La loi décide des produits licites ou illicites et les toxicomanes, comme beaucoup en France, savent fort bien qu'un usage modéré du cannabis, par exemple, leur posera moins de difficultés qu'un usage intensif d'alcool ou de certains médicaments !

C'est une loi dont la base est quelque peu idéologique. Une loi dont les citoyens arrivent rapidement à se rendre compte qu'elle repose sur une base plus idéologique que sérieuse n'est dès lors plus respectée, encore moins respectable.

Cela pose beaucoup de problèmes concernant la toxicomanie mais va bien au-delà, le système législatif et les valeurs sur lesquelles repose la société se trouvant être mis à mal du fait que l'on impose une loi qui, à bien des égards, est exorbitante du droit commun : la police, dans le cadre d'interventions ayant trait à la toxicomanie, peut aller jusqu'à faire des perquisitions spécifiques, les gardes à vue sont prolongées.

Les douanes et les services de police reconnaissent obtenir des financements spécifiques lorsqu'ils sont réputés s'occuper de toxicomanie. Cela leur permet quelquefois d'avoir plus de matériel... Il me paraît donc légitime de réviser la loi de 1970. Je crois, à tout le moins, que ceci doit faire l'objet d'une information...

Comment expliquer à un jeune qu'il ne doit pas prendre de cannabis, même chez lui, sous peine de s'exposer à des sanctions pénales alors que, s'il boit chez lui, on ne lui dira rien ? Il est vrai que l'état d'ivresse sur la voie publique est répréhensible mais il s'agit là d'un dysfonctionnement des principes mêmes de la loi.

La canadienne Line Beauchesne a dit : « Pour moi, la question n'est pas de savoir si celui qui conduit la voiture d'en face a pris ou non des produits, si ces produits sont licites ou illicites ; ce qui m'importe, c'est de savoir s'il est en état de conduire ! ». C'est une remarque comme seuls savent en faire les Canadiens : cela signifie que la loi doit porter non sur la nature des produits mais sur l'usage et les effets de cet usage. Il me semble en effet indispensable que la loi française arrête de se focaliser sur les produits et s'intéresse beaucoup plus aux mésusages, à l'abus, etc., comme elle le fait pour l'alcool, le tabac et les médicaments.

Travailler à partir des comportements et non plus des produits me paraît être la voie vers laquelle il faut s'orienter. L'alcool est considéré par nombre de praticiens comme bien plus dangereux qu'un certain nombre de drogues ; les drogues psychoactives de synthèse sont extrêmement dangereuses et je pense que l'on continuera à inventer des drogues plus vite que le législateur n'arrivera à en interdire l'usage !

Il me semble que les trois législations en matière de tabac, d'alcool et de médicaments présentent suffisamment d'éléments pour créer une législation en matière de toxicomanie. C'est un point qui me paraît vraiment important.

Bien évidemment, mon propos s'éloigne du principe de la prohibition, il consiste à dire qu'il faut s'intéresser plus aux personnes et à leur comportement qu'aux produits. On n'est donc plus dans la logique de la prohibition absolue d'un produit que la société appelle « drogue ». Or, l'expérience clinique nous a appris que le toxicomane est capable de transformer n'importe quel produit en drogue. Si la société continue à vouloir appeler « drogues » des produits que le toxicomane ne désigne pas du même nom, on n'y parviendra pas. C'est pourquoi il faut travailler sur l'usage et non sur le produit.

Le fait que je ne sois pas adepte de la prohibition ne signifie pas que je sois favorable à la banalisation, ni même à la dépénalisation, qui est une très mauvaise idée. La dépénalisation des drogues est selon moi le type même de la fausse bonne idée, car il est indispensable que les interdits sociaux restent formulés. Pour cela, il faut qu'ils soient intelligibles pour les personnes auxquelles ils s'adressent.

Certains médicaments, on le sait, sont déconseillés aux conducteurs de véhicules ou contraires à la vie sociale. De la même façon, on ne peut faire certaines choses sous l'emprise de l'alcool mais l'alcool n'est pas lui-même interdit. Il me semble que la loi serait mieux comprise si elle énumérait tout ce qu'on ne peut faire sous l'effet d'une substance psychoactive quelle qu'elle soit. Je ne veux ni laxisme ni dépénalisation mais si on réglemente, peu ou prou, ce qu'il est licite de faire ou non sous l'effet de produits, on s'achemine vers une certaine forme de légalisation.

La légalisation des drogues est le seul moyen d'en contrôler toute la chaîne -production, commercialisation, consommation et effets sociaux.

Si l'on doit réglementer, il faut légaliser. Cela signifie qu'il faut se donner les moyens de contrôler tous les effets des substances psychoactives.

Il existe une réflexion au Comité consultatif national d'éthique, présidé en 1994 par le professeur Changeux, qui dit : « L'objectif est que l'ensemble de la population, dans le respect des libertés personnelles et de la dignité de chacun, soit protégé des risques de développement des toxicomanies par une réglementation qui, d'un côté, permette un contrôle des produits et l'accès aux produits dans l'intérêt de la santé publique et, d'autre part, sanctionne de façon proportionnée l'abus et le tort fait à autrui. Le simple usage d'un produit dangereux ne devrait être réprimé que lorsqu'il est public ou que la preuve est apportée, en toute régularité de procédure, qu'il a une influence néfaste sur l'entourage, notamment familial ».

Il me semble que cette phrase reste d'une terrible actualité et pourrait servir d'objectif à une révision de la loi concernant les stupéfiants.

L'avis du Conseil consultatif national d'éthique constitue un point de repère que vous devriez conserver, tout comme les réflexions de la commission dirigée par le professeur Henrion étaient éclairantes en la matière.

Enfin, s'agissant des soins, la toxicomanie constitue un problème multifactoriel et polymorphe. Il faut à tout prix que la prise en charge des toxicomanes soit pluridisciplinaire et permette de couvrir l'ensemble des problèmes psychologiques, sociaux, psychiatriques ou médicaux.

J'ai été le premier -contre l'avis de beaucoup de mes collègues- à mettre en place la substitution dans une institution, les médecins hospitaliers voulant qu'elle se déroule dans leur service. Nous avons cependant été soutenus et avons pu y parvenir.

La substitution n'est pas un but en soi. Prescrire de la méthadone ou de la buprénorphine à un toxicomane est un moyen de le rencontrer. L'acceptation de la prescription par un toxicomane est très forte dans un processus de soins : il accepte enfin de ne plus être seul avec son produit, il accepte un tiers entre le produit et lui !

Dans la même logique, l'expérience menée par Annie Mino, en Suisse, dans laquelle on est allé jusqu'à prescrire de l'héroïne à des toxicomanes et à la leur injecter sur rendez-vous, me paraît constituer une méthode sur laquelle il faut aussi travailler. Lorsqu'un toxicomane n'est plus dans le contrôle absolu de sa prise de produit, il s'ouvre à la thérapie et à l'autre. Je ne sais s'il convient de faire comme Annie Mino mais c'est intéressant !

Quant aux salles de consommation, j'y suis favorable. Tout ce qui peut permettre de sortir un toxicomane de la rue est essentiel. Cependant, il faut, comme dans les boutiques de réduction des risques, qu'il puisse trouver des personnes toujours présentes pour l'accompagner.