Intervention de Philippe Séguin

a indiqué à M. François Autain que le volet aide à l'investissement du « plan hôpital 2007 » fera l'objet d'une insertion dans le rapport de septembre 2009 sur l'exécution de la loi de financement pour 2008. En ce qui concerne les propositions de la Cour sur la réduction des marges accordées à la vente de génériques, les médicaments visés ne comprennent pas les spécialités pharmaceutiques nouvellement génériques, mais uniquement les produits les mieux installés sur le marché pour lesquels le risque évoqué par M. Autain est le plus faible.

Sur la dette sociale, tant que le régime général restera en déficit, la dette sociale ressemblera, selon lui, au « tonneau des Danaïdes ». Dans un contexte économique dégradé, la dette se reconstituera dès 2009. Il existe donc un risque que, dès 2010, le plafond des ressources non permanentes serve à nouveau à financer des besoins permanents.

L'opération de reprise de dette prévue dans le projet de loi de financement pour 2009 nécessite que la Cades perçoive une nouvelle ressource de l'ordre de 2,4 milliards d'euros. Il conviendra de vérifier que les 0,2 point de CSG prévus permettront bien de dégager ce montant. Parallèlement, la perte de cette ressource fait courir un risque au FSV. La remontée du chômage et la récession qui s'annonce sont de mauvais augure. On peut craindre que les prévisions optimistes de retour à l'équilibre des comptes du régime général en 2012 soient d'ores et déjà dépassées.

Au sujet des exonérations de charges sociales, il faut rappeler que les entreprises entrant dans le champ des « allègements Fillon » se trouvent essentiellement dans le secteur tertiaire et très peu dans l'industrie. A titre d'exemple, dans l'automobile, le montant des exonérations représente environ 2 % de la masse salariale, alors que dans le commerce de détail, le ratio est proche de 10 %, et même de 11 % dans l'hôtellerie-restauration. Le principal bénéficiaire est la grande distribution qui mobilise à elle seule environ 40 % du coût des allègements dans le commerce de détail. Or, ce secteur n'est pas soumis à un risque de délocalisation. Par ailleurs, on constate une forte concentration des exonérations sur les entreprises de moins de vingt salariés et sur la tranche salariale allant de 1 à 1,3 Smic. En conséquence, la Cour recommande de réserver le « dispositif Fillon » aux petites entreprises de moins de vingt salariés ou de réduire la mesure aux salaires inférieurs à 1,3 ou 1,4 Smic, la seconde de ces deux mesures étant la plus facile des deux à mettre en oeuvre.

En ce qui concerne le pilotage de la politique hospitalière, M. Philippe Séguin a porté un jugement nuancé sur les autorités de tutelle - direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos) et ARH. Celles-ci ont eu la charge d'un grand nombre de réformes menées en parallèle depuis 2003. Si des progrès doivent encore être accomplis, une étape significative devrait être franchie avec le regroupement, au sein de la nouvelle agence nationale d'appui à la performance, de plusieurs missions nationales jusqu'ici distinctes.

Les différentes réformes menées dans le champ sanitaire ne sont pas encore suffisamment visibles : il reste encore trop de petits services, notamment de chirurgie, et trop de services d'urgence que les hôpitaux maintiennent pour justifier leurs services de chirurgie. La conviction de la Cour est que les restructurations à venir doivent être assumées en faisant valoir non seulement des motifs de coûts, mais aussi de qualité et de sécurité des soins.

Puis M. Philippe Séguin a contesté l'analyse selon laquelle les défaillances constatées pourraient être imputables à un manque de moyens humains à l'échelon central. Les effectifs et la structure de qualification des emplois se sont accrus ces dernières années. La Cour constate, en revanche, la persistance de lacunes dans le pilotage des ressources humaines et des systèmes d'information à l'hôpital. L'administration centrale a parfois manqué de volonté face à des établissements habitués à une grande autonomie.

Au niveau régional, les ARH ont pâti de l'absence de personnel propre et du caractère trop limité des équipes qui leur sont affectées. La mise en place des ARS devrait permettre de renforcer les moyens humains alloués à l'échelon régional de la tutelle.

Abordant la question du sous-financement éventuel des établissements de santé, il a reconnu la dégradation de la situation budgétaire des hôpitaux publics. Celle-ci est cependant moins le reflet d'un problème de sous-financement que d'un retard dans les adaptations structurelles nécessaires. La part des dépenses hospitalières est, en France, supérieure à celle des pays comparables. Ces derniers ont su mieux tirer les conséquences des évolutions techniques par des durées d'hospitalisation plus courtes et un plus fort développement du secteur ambulatoire. L'absence de prise en charge globale et permanente des patients en soins de ville les incite également à choisir l'hôpital.

a ensuite évoqué l'évolution du Ffipsa. En ce qui concerne la branche maladie, l'adossement au régime général implique l'apport d'une compensation financière appropriée. Il conviendra, en particulier, d'être attentif à l'évolution des cotisations des exploitants agricoles. La Cour des comptes avait émis, en 2005, de vives critiques sur l'évasion sociale constatée dans se secteur.

Le déficit prévisionnel de la branche vieillesse n'est pas financé en l'état, la question étant renvoyée au projet de loi de financement pour 2010, qui devra donc dégager des ressources correspondant à deux exercices.