Intervention de Yves Daudigny

Le foisonnement des questions démontre, s'il en était besoin, l'intérêt de la demande que Mme Dini avait présentée à la Cour des comptes.

En ce qui concerne le bien-fondé du financement de certaines dépenses par l'assurance maladie, je suis en désaccord avec Catherine Procaccia. A la question de savoir si l'accroissement des subventions mises à la charge de l'assurance maladie au cours des dix dernières années s'était inscrit dans une logique de débudgétisation et de désengagement de l'Etat, la Cour répond clairement par l'affirmative dans deux cas précis que j'ai cités dans mon intervention : le centre national de gestion (CNG) et le comité des oeuvres sociales des établissements hospitaliers. Je dois ajouter que la gestion de la fonction publique hospitalière entre complètement dans les compétences de l'Etat. La création du CNG, en tant qu'établissement public, s'apparente à une forme de démembrement et a permis un financement externe complémentaire. Qui plus est, la Cour constate que, dans la plupart des cas, l'assurance maladie n'est là que comme financeur et ne participe pratiquement pas au pilotage des actions menées.

Le fonds d'intervention régional a été créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 et il est à peine entré en fonctionnement ; il regroupe des crédits d'origine diverse (Etat et assurance maladie), qui sont gérés, de manière fongible, par chaque ARS. Lors de l'examen du PLFSS, nous avions le souci de conserver la capacité de suivre les crédits et de disposer de données pour évaluer correctement leur utilisation. Nous devrons être attentifs à cette question ; le FIR est un progrès car il tend à limiter l'éparpillement et à donner des marges de manoeuvres aux ARS pour mener des politiques locales, mais la transparence doit également être au rendez-vous.

Ce nouveau fonds aura notamment une mission importante en termes de prévention, politique qui doit absolument trouver de l'efficacité et éviter le saupoudrage. Plus largement, la prévention doit être au coeur, en effet, du système de santé et cela commence notamment par une médecine scolaire renforcée, l'éducation étant bien sûr à la base de la prévention.

J'ai présenté, dans mon rapport, un jugement plus nuancé que celui de la Cour sur les centres d'examen de santé de l'assurance maladie. En 2009, elle avait demandé leur reconversion en centres de santé, la fermeture de certains d'entre eux et un pilotage direct de la Cnam. Elle regrette ici que ses recommandations n'aient pas été suivies d'effet et que la Cnam n'ait pas cherché à réduire le coût induit par ces centres. Elle signale néanmoins que la caisse a entrepris de recentrer le dispositif sur les publics précaires qui, d'après les informations que j'ai pu recueillir depuis la présentation de son rapport par la Cour, représentent désormais 50 % des consultations des centres. Comme nombre d'entre vous, je crois que ces centres jouent un rôle important et qu'il ne faut pas les fragiliser.

En ce qui concerne la partie du rapport de la Cour sur la prise en charge des cotisations sociales des praticiens, je rappelle que la plupart des médecins n'ont pas le choix de leur secteur de conventionnement car la convention fixe des critères d'éligibilité à l'inscription en secteur 2. Aujourd'hui, presqu'aucun généraliste ne s'installe en secteur 2 contre 60 % des spécialistes. On voit bien le problème ! Or, le médecin généraliste doit être au coeur de notre système de santé réorganisé autour de la notion de « parcours de santé », plus que de soins d'ailleurs. Avec un parcours coordonné du début à la fin, de la ville à l'hôpital puis en soins de suite le cas échéant, le patient subira le moins de ruptures et de contraintes, sa qualité de prise en charge en sera améliorée ; qui plus est, les coûts seront réduits pour la collectivité.

Au sujet de l'installation sur le territoire, n'avons-nous qu'un choix entre le fouet et le service du café le matin au petit-déjeuner ? La question est plus complexe et nécessite une réponse globale. Il y a clairement la nécessité d'offrir la possibilité d'une pratique plus collective. La féminisation des professions aboutit également à certaines évolutions.