Interventions sur "l’ondam" d'Alain Vasselle

Nous comprenons bien l’objectif de M. Guy Fischer. Ce n’est pas la première fois que nous évoquons les difficultés engendrées par les actualisations qui sont réalisées en cours d’année, sans être forcément intégrées dans l’ONDAM. Cela étant, il n’est pas nécessaire de légiférer sur ce point, la loi prévoyant déjà que le Gouvernement peut, s’il le souhaite, faire voter aux parlementaires une loi de financement de la sécurité sociale rectificative pour apporter toutes les corrections nécessaires.

...ie. Par l’amendement que nous avons fait adopter ici, au Sénat, contre la volonté du Gouvernement – Mme Roselyne Bachelot-Narquin ne voulait pas en entendre parler – nous avons fixé un rendez-vous supplémentaire, et systématique, établissant ainsi trois échéances dans l’année : le 15 avril, le 15 juin et le 15 octobre. À ces dates, le comité d’alerte doit faire le point concernant le respect de l’ONDAM et, en cas de non-respect de l’objectif, formuler des propositions de correction. Si, au moment du troisième avis, le dépassement est sensible, le Gouvernement ne devra sans doute pas hésiter à nous présenter un projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificative pour corriger le tir. Bien sûr, si la correction peut être apportée au cours de l’exercice suivant, nous attendrons, mais...

Cet amendement relève plus d’une déclaration de principe que d’une application concrète. Il tend à prévoir que les mesures de redressement prises en cours d’année par le Gouvernement en cas de dépassement de l’ONDAM hospitalier portent de manière équilibrée sur l’ensemble des établissements et des dépenses, c’est-à-dire l’activité elle-même et les fonds. Or vous savez très bien que, dans le cadre du rapport Briet – cela a été intégré dès 2010 et le sera en 2011 –, il était prévu, pour respecter l’ONDAM, le gel d’un certain nombre de dotations comptables, et non de dotations liées à la couverture des soins. ...

Ce rapport annuel porterait sur l’application par les ARS de la procédure de contrôle et de sanction dont nous venons de parler. Nous devons, en effet, avancer sur la voie de la transparence en matière d’interactions entre les différentes enveloppes de l’ONDAM. Il s’agit ici de viser les établissements de santé, publics et privés, dont les dépenses de médicaments remboursés sur l’enveloppe des soins de ville, mais prescrits par leurs médecins, connaissent une progression supérieure à un taux fixé par l’État. Madame la secrétaire d'État, nous ne sommes pas allés jusqu’à demander au Gouvernement de préciser, dans le projet de loi de financement de la sé...

Les médecins hospitaliers prescrivent des médicaments qui relèvent de l’ONDAM des soins de ville, alors que ces prescriptions sont intégrées aux tarifs de l’hôpital. Cette situation ne peut perdurer ! Madame la secrétaire d'État, je veux bien accepter de retirer cet amendement, mais si la situation n’est pas clarifiée d’ici là, je proposerai l’année prochaine au Sénat – ou mon successeur le fera ! – de créer un ONDAM « médicaments » ville et hôpital.

Cet amendement vise à donner de la transparence aux sous-objectifs de l’ONDAM, que j’évoquais tout à l’heure en présentant l’amendement n° 78, finalement retiré par égard pour Mme Berra, qui vient juste de prendre ses nouvelles fonctions de secrétaire d’État chargée de la santé… Il s’agit d’identifier clairement, dans les annexes du PLFSS, les dépenses prescrites dans les établissements de santé mais qui pèsent sur l’enveloppe de soins de ville.

...l’assurance maladie, afin d’en réduire le déficit. Or, la lecture du sous-amendement n° 561 et de son objet donne l’impression que l’on veut faire en sorte que cette restitution prenne la forme d’une réduction de la dotation d’assurance maladie au fonds, ce qui est bien différent. Il ne faut pas en rester à une telle ambigüité. Je conçois tout à fait que, pour écarter un risque de dépassement de l’ONDAM, l’on songe à réduire les dotations du fonds. Si celles-ci sont fixées à un niveau aussi élevé que pour 2011, et compte tenu de l’importance des crédits disponibles – 551 millions d’euros après le gel opéré cette année des 105 millions d’euros de crédits déchus –, ce pourrait en effet être une mesure d’économie tout indiquée. Mais limiter, comme cela est énoncé dans l’objet du sous-amendement, l...

Le dispositif proposé à l’amendement n° 350, qui vise à diminuer l’ONDAM pour les soins de ville de un milliard d’euros, n’est pas cohérent, car nos collègues socialistes ont omis de présenter, à l’article 45, un amendement visant à compenser cette diminution.

Vous avez raison, mon cher collègue, cette disposition aurait dû être déclarée irrecevable au titre de l’article 40. La commission ne peut donc qu’y être défavorable. Les amendements n° 526 et 378 visent à modifier la répartition des enveloppes au sein de l’ONDAM pour tenir compte de la réforme du statut des infirmières. Le Gouvernement nous assure que les conséquences financières de cette réforme sont intégrées dans l’augmentation de l’ONDAM et dans l’évolution à venir des tarifs, mais les fédérations n’y retrouvent pas leur compte. Peut-être le Gouvernement pourrait-il compléter les informations dont nous disposons sur ce sujet. Dans cette attente, la...

...it devrait se limiter à 23, 1 milliards d’euros, soit une baisse de 7, 5 milliards d’euros par rapport aux prévisions. La branche maladie resterait malgré tout la plus déséquilibrée, avec un solde négatif qui devrait atteindre 11, 4 milliards d’euros, soit la moitié du déficit total. Toutefois, pour la première fois depuis 1997, Mme Roselyne Bachelot-Narquin et M. François Baroin l’ont souligné, l’ONDAM 2010 a été respecté, certes au prix du gel de quelques dépenses – j’y reviendrai. Mes chers collègues, l’année 2011 marquera la première étape d’un redressement significatif des comptes depuis la crise, avec un déficit du régime général qui devrait se limiter à 21, 3 milliards d’euros, contre vraisemblablement 23, 1 milliards d’euros à la fin de l’année 2010, soit une amélioration de près de 2 m...

...e de 45 milliards d’euros de déficit en 2018. Je me plais à saluer l’initiative du Gouvernement, lequel a su s’inspirer notamment des travaux que la MECSS a rendus en mai dernier, initiative qui devrait nous permettre d’approcher l’équilibre en 2018. J’en viens maintenant au volet concernant l’assurance maladie. Pour la première fois depuis 1997, comme l’a rappelé Mme Roselyne Bachelot-Narquin, l’ONDAM devrait être conforme au chiffre voté l’an dernier.

… par les membres de la commission des affaires sociales. Certains ont en outre été repris par M. le rapporteur pour avis de la commission des finances, notre collègue Jean-Jacques Jégou. Il est vrai que notre préoccupation essentielle est de tout faire pour que l’ONDAM soit respecté. Le comité d’alerte doit mieux suivre la dépense au fil de l’année. Nous ne devons pas attendre d’être en fin d’exercice pour prendre des mesures, qui risqueraient d’être plus douloureuses. Nous souhaitons également, madame la ministre, que des dispositions soient prises pour accroître la transparence et donner un maximum de lisibilité aux dotations affectées à la fois à la ville e...

Or certaines dépenses de médicaments comptabilisées dans l’ONDAM hôpital sont déjà financées par les groupes homogènes de séjour, les GHS. Il semblerait qu’il y ait, pour un certain nombre de dépenses, des doubles comptes. Une plus grande lisibilité serait utile sur tous ces sujets. Nous savons également qu’un travail important reste encore à mener sur l’offre de soins. Vous avez engagé une action dans cette direction, madame la ministre, et nous en débattron...

Elles sont bonnes ! On a respecté l’ONDAM cette année !

Il s’agit d’un amendement de suppression, que nous présentons pour les motifs suivants. L’article 28 a deux objets : il prévoit d’exclure les dépenses liées au virus de la grippe A/H1N1 du calcul du seuil à partir duquel le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie se réunit en cas de risque de dépassement de l’ONDAM ; il met à la charge de l’assurance maladie l’indemnisation des praticiens chargés de procéder à la vaccination contre cette grippe. La commission des affaires sociales considèrent ces deux dispositions comme contestables. L’exclusion des dépenses liées au virus de la grippe A/H1N1 du seuil d’alerte de l’ONDAM pose un problème d’application pratique. Les dépenses identifiables liées à la gripp...

Je ne suis pas insensible à un argument développé par Mme la ministre. Si les dépenses supplémentaires liées à la pandémie grippale entraînent un dépassement de l’ONDAM, le comité d’alerte sera amené à proposer des économies de dépenses, ce qui risque de pénaliser les patients souffrant de pathologies classiques. Pour autant, il est difficile de faire porter à l’assurance maladie une dépense dont il est impossible d’évaluer le montant exact. Pour faire face à la dépense, il a bien fallu prévoir un montant prévisionnel, qui s’élève à 2 milliards d’euros…

Comme l’a fait remarquer Mme la ministre, nous serons amenés à constater en fin d’année si cette dépense est ou non réalisée. La fixation de l’ONDAM consiste à appliquer à une base de référence un taux d’évolution, qui synthétise les effets de l’augmentation tendancielle des dépenses corrigée des économies attendues, notamment par l’application des mesures de maîtrise médicalisée. Nous pensons que le taux de progression de cet objectif pourra être contenu à 3 %. Puisque l’assurance maladie devra à terme supporter les dépenses liées à la pand...