Interventions sur "ARS" de Jacky Le Menn

..., le rapport qu’Alain Milon et moi-même avons l’honneur de vous présenter aujourd’hui est le fruit d’une année de travaux consacrés par la MECSS aux agences régionales de santé. Il y a bientôt cinq ans, les débats dans cet hémicycle sur la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « loi HPST », ont été nombreux et parfois vifs. La création des ARS, prévue par ce texte, n’a pas constitué un point de clivage central. De la même façon, nous n’avons pas souhaité remettre en cause la réforme ou proposer un modèle alternatif de mise en œuvre des politiques de santé sur les territoires. Nous avons préféré dresser le bilan de ce qui existe, pour tracer des pistes d’amélioration pouvant faire consensus : j’insiste sur ce point. La création des ARS...

Après une vingtaine d'auditions, quatre tables rondes, une soixantaine de personnes rencontrées à Paris, deux déplacements en province, en Corse et dans les pays de la Loire, nous vous rendons compte aujourd'hui des résultats d'une année de travaux consacrés aux agences régionales de santé (ARS). La Mecss souhaitait en effet, je vous le rappelle, dresser le bilan des ARS trois ans après leur mise en place effective et proposer des pistes d'évolution. Même si des débats avaient eu lieu sur certaines modalités de mise en oeuvre ou de gouvernance, le principe de la création des agences n'a pas constitué le point de friction le plus important de la loi HPST. Dans ce même esprit, nous n'avo...

...x doivent être menés de manière concertée avec les services des départements, qui disposent d'une grande expertise en la matière : un plan gérontologique départemental, ce n'est pas rien. On va parfois rechercher les mêmes documents, et ceci irrite les uns et les autres. Certes, la qualité du management est essentielle, mais un effet système se créée à partir de la personnalité du directeur de l'ARS. La qualité de l'homme emporte donc effectivement l'ambiance, la manière de travailler, de décider. C'est une question de confiance. C'est un problème humain que l'on rencontre de manière générale, mais qui est ici particulièrement sensible. Ce n'est en effet pas anodin de passer d'une culture perpendiculaire à une culture horizontale. Nous l'avons bien ressenti lors de nos rencontres avec les mé...

...e système de santé et sur la démocratie sanitaire sont des plus stimulants. Lors d'une table-ronde que nous avons organisée, un syndicaliste a posé cette question, que j'ai ensuite posée à Pierre-Louis Bras, le secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales, et que je vous pose aujourd'hui en espérant que vous aurez, vous, toute la latitude pour me répondre : faut-il réformer les ARS ou acter leur impuissance ? Nous sommes, en tant que parlementaires, plutôt enclins à vouloir réformer pour améliorer, mais est-ce bien utile pour les ARS, si elles sont impuissantes ?

Si l'on veut que les ARS couvrent les parcours de soins dans leur ensemble, comment réorganiser les compétences en matière de santé ? Comment simplifier la répartition actuelle ? Faut-il, en particulier, reprendre des compétences confiées aux conseils généraux ?

Vous suggérez encore de placer les CRSA auprès des conseils régionaux, alors qu'elles sont aujourd'hui annexées aux ARS : ce serait effectivement un moyen de stimuler le débat sur les politiques de santé et d'en finir avec le caractère bien trop technocratique des projets régionaux de santé.

Vous souhaitez que les ARS disposent de plus de moyens : visez-vous le FIR en particulier ? L'Inspection générale des affaires sociales (Igas) a suggéré une fongibilité bien plus grande des financements : qu'en pensez-vous ?

...reuses auditions ; la table ronde avec les représentants des personnels, ainsi que les auditions des médecins et pharmaciens inspecteurs et les courriers que nous avons reçu d'autres organisations, ont révélé beaucoup de frustration, de doute sur le chemin à suivre. Une part des personnels n'a pas fait le deuil des anciennes DDASS ! Un syndicat posait alors cette question : « Faut-il réformer les ARS ou acter leur impuissance ? ».

...tes de septembre 2012, évoquent un pilotage national défaillant. Que pensez-vous de ce constat ou de ce sentiment ? Quelles solutions peuvent être apportées pour améliorer cette situation ? Comment décloisonner réellement le travail des directions d'administration centrale ? On peut également s'interroger sur les compétences du secrétariat général des ministères sociaux pour animer le réseau des ARS. Le récent décret d'organisation du secrétariat général laisse peu de place aux ARS, les missions premières restant les fonctions support des différents ministères concernés (santé, emploi, travail, formation professionnelle, sports, jeunesse, vie associative...). On ne sait pas à la lecture de l'organigramme de quelle direction relève le Conseil national de pilotage et les agences régionales de ...

Estimez-vous que le champ de compétences des ARS est cohérent ? D'un côté, leur création a entraîné une certaine rupture avec le secteur social. De l'autre, l'exercice de compétences « régaliennes » comme la veille et la police sanitaires ou la santé environnementale, non liées directement à l'offre de soins, pose nécessairement des difficultés d'articulation avec les autres acteurs de l'Etat. Doit-on stabiliser ce champ de compétences ou l'ada...

On entend pourtant des critiques sévères sur l'articulation entre les ARS et les nouvelles directions de la cohésion sociale, sur les relations - inexistantes ? - avec les agences sanitaires ou sur l'adéquation entre les projets et programmes avec les besoins de santé des territoires.

Comment les ARS se sont-elles approprié leurs compétences dans le secteur médico-social ? Qu'il s'agisse de la planification, des autorisations ou de la tarification, elles interviennent souvent de façon conjointe avec les conseils généraux. Comment parviennent-elles à s'entendre avec ces derniers ? Comment pourrait-on clarifier et simplifier le cadre dans lequel les ARS exercent leurs compétences ?

Qu'en est-il à ce titre du rôle des conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA) ? Quel est le poids de la démocratie sanitaire face aux ARS ? Les retours que nous avons eus sur ce point sont assez mitigés. Les ARS sont souvent vues comme des machines technocratiques sans contrepouvoirs.

Quel est le degré d'autonomie dont doivent disposer les ARS ? Comment assurer une articulation adéquate entre une politique de santé définie au niveau national et ses déclinaisons dans les régions ?

Les débats relatifs à la loi HPST ont en effet mis en exergue le fait que cette articulation entre politique nationale et spécificités régionales pourrait s'avérer problématique et que les ARS seraient amenées à jouer un rôle pivot dans le dispositif. La création du FIR représente une avancée à la condition que les ARS disposent de véritables marges de manoeuvre dans l'utilisation des fonds. Il est possible de les augmenter. Par exemple, lorsque des transformations de lits sont sources d'économies, il pourrait être envisagé de conserver celles-ci au niveau régional afin d'abonder le FI...

Il est possible de générer des gains d'efficience qui pourraient être utilisés par les ARS.

Nous attendons en effet beaucoup du FIR. Les ARS devraient pouvoir être en mesure de répondre plus facilement aux besoins identifiés sur les territoires. J'en viens à un autre sujet. De nombreux intervenants nous ont alertés sur les cloisonnements qui persistent au sein des ARS.

... préambule, les représentants du personnel que nous avons auditionnés ont fait état du mal-être d'un grand nombre d'agents. Selon eux, les conditions de management posent question et les personnels ne sont pas assez écoutés. Ils ont le sentiment que l'on ne tient pas suffisamment compte des difficultés qu'ils peuvent rencontrer pour s'adapter à ce changement profond qu'a constitué la création des ARS. Que faire pour que les choses se passent mieux ?

Nous nous intéressons également à la qualité des relations qu'entretiennent les ARS avec les acteurs de terrain. A quoi sert le conseil de surveillance ? Quel rôle faudrait-il lui donner ? Le président du conseil régional devrait-il en assurer la présidence ? Comment mieux associer les élus locaux, notamment les présidents de conseils généraux ? Sans aller jusqu'à recréer les anciennes DDASS, comment pourrait-on renforcer la place des délégations territoriales ? Enfin, comment a...

...y a encore beaucoup de compartiments. L'objectif était pourtant de substituer aux anciens acteurs - ARH, services extérieurs de l'Etat et assurance maladie - une organisation plus efficiente regroupant un large champ de métiers. Vous êtes unanimes à dire qu'il n'a pas été atteint. Notre volontarisme nous a-t-il conduits à vouloir faire embrasser trop vite un ensemble trop large de missions aux 26 ARS ? Chacune a dû s'organiser à sa manière... Comme on dit au bridge, ce ne fut pas un fit. Si c'était à refaire, quelles missions devrions-nous distraire des ARS ? Faut-il au contraire élargir leur champ d'action et y inclure la veille environnementale et sanitaire ? Devons-nous, pour assurer leur pérennité, revoir leur champ d'intervention ?