Question soumise le 12 mai 2004

M. Gilbert Barbier attire l'attention de M. le ministre de la santé et de la protection sociale sur les conséquences, pour le développement de la coelioscopie, de l'intégration des dispositifs de sutures mécaniques chirurgicales dans la valorisation des groupes homogènes de séjour (GHS) prévus par la tarification à l'activité. Les chirurgiens, les responsables d'établissements de soins et les industriels redoutent en effet qu'une telle mesure n'entraîne une augmentation des prix de 50 à 70 % pour rejoindre les niveaux moyens européens, l'arrêt des systèmes de facturation après utilisation dit de mise en dépôt avec un transfert de charges des industriels vers les cliniques privées et l'abandon des moyens de régulation. Ce caractère inflationniste risque de compromettre le développement de la coelioscopie. Même si cette technique a démontré indiscutablement ses bénéfices, notamment en termes de sécurité, de bien-être et de réduction de l'immobilisation du patient, elle reste plus coûteuse en matériel et nécessite des interventions plus longues par rapport à d'autres actes. Les établissements hospitaliers pourraient être ainsi conduits à en refuser le recours aux praticiens. L'intégration de ces dispositifs de sutures mécaniques chirurgicales, non protocolisables, dans une liste restreinte de produits remboursés en sus des GHS, avec bien entendu la mise en place parallèle d'un contrat de bon usage, permettrait d'offrir une solution pérenne aux établissements de soins, de soutenir le développement de la coelioscopie, dans l'intérêt des équipes chirurgicales et des patients. Il lui demande de lui faire part de sa position sur cette proposition.

Réponse émise le 19 mai 2004

M. Gilbert Barbier. Ma question concerne les conséquences, pour le développement de la coelioscopie, de l'intégration des dispositifs de sutures mécaniques chirurgicales dans la valorisation des groupes homogènes de séjour, les GHS, prévus par la tarification à l'activité.

Les chirurgiens, les responsables d'établissements de soins et les industriels redoutent en effet qu'une telle mesure n'entraîne une augmentation des prix de 50 % à 70 % pour rejoindre les niveaux moyens européens, l'arrêt des systèmes de facturation après utilisation dit de « mise en dépôt » avec un transfert de charges des industriels vers les cliniques privées et l'abandon des moyens de régulation. Ce caractère inflationniste risque de compromettre le développement de la coelioscopie.

Même si cette technique a démontré indiscutablement ses bénéfices, notamment en termes de sécurité, de bien-être et de réduction de l'immobilisation du patient, elle reste plus coûteuse en matériel et nécessite des interventions plus longues par rapport à d'autres actes. Les établissements hospitaliers pourraient être ainsi conduits à en refuser le recours aux praticiens.

Va-t-on obliger les chirurgiens à revenir aux interventions classiques à ventre ouvert lorsque l'enveloppe de crédits prévue pour le matériel de coelioscopie sera épuisée ? Vous n'ignorez pas le coût de ce matériel à usage unique et le fait que les interventions classiques sont d'un prix de revient bien inférieur. N'est-il pas nécessaire d'appréhender le coût économique global d'une intervention chirurgicale, par exemple sur le gros intestin, et de considérer dans leur ensemble l'acte chirurgical, le séjour hospitalier, l'arrêt de travail et le confort du patient ?

L'intégration de ces dispositifs de sutures mécaniques chirurgicales, non « protocolisables », dans une liste restreinte de produits remboursés en sus des GHS, avec bien entendu la mise en place parallèle d'un contrat de bon usage, permettrait d'offrir une solution pérenne aux établissements de soins, de soutenir le développement de la coelioscopie, dans l'intérêt des équipes chirurgicales et des patients.

M. le ministre peut-il nous faire part de sa position sur cette proposition ?

M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.

M. Hubert Falco, ministre délégué aux personnes âgées. Monsieur le sénateur, vous avez appelé l'attention du ministre de la santé sur le développement de la coelioscopie.

La tarification à l'activité a pour vocation de financer au plus près la mobilisation de ressources nécessaires aux soins prodigués.

Ainsi, à partir d'un certain nombre de critères médicaux - diagnostics, âges, pathologies associées, actes réalisés -, chaque patient est classé dans un groupe, selon une sorte de typologie, de regroupement médico-économique : le groupe homogène de malades, le GHM.

Le tarif des groupes homogènes de séjours, les GHS, est appliqué à l'ensemble des séjours relatifs à l'un de ces GHM.

Dans ce groupe homogène, les séjours ne sont pas tous exactement identiques, notamment sur le critère de durée de séjour ou d'acte, voire de consommables, mais ils doivent être suffisamment proches et statistiquement homogènes pour permettre un financement à la moyenne.

Il appartient à la classification en GHM de faire en sorte que les groupes soient le plus homogènes possible, et au calcul du tarif par GHS de valoriser à leur juste montant les dépenses nécessaires pour le traitement des patients composant cette cohorte.

Ainsi, le coût du matériel nécessaire à la réalisation d'un acte par coelioscopie peut fort bien être compensé par une moindre durée de séjour, ce qui est souvent le cas puisque les durées d'hospitalisation sont plus courtes qu'en cas de laparotomie. Le montant du forfait peut très bien être adapté à chacune de ces pratiques.

Par ailleurs, c'est sur la base d'une analyse des coûts observés qu'est construite l'échelle de tarifs. Le montant des GHS tient donc compte des consommables nécessaires à la réalisation des actes.

Le risque que vous évoquez, monsieur le sénateur, concernant l'augmentation des prix si le montant du consommable est inclus dans le GHS n'est pas à négliger, même si nous pouvons estimer que les établissements auront à déployer une politique d'achat. La liste de produits remboursables en sus prévue pour une application dans l'ensemble des secteurs hospitaliers en 2005 n'est pas encore finalisée et les travaux en cours tiendront compte de cet élément.