Question soumise le 25 mai 2006

Mme Muguette Dini attire l'attention de M. le ministre de la santé et des solidarités sur les difficultés des établissements hospitaliers spécialisés en psychiatrie. Ces établissements diffèrent largement des centres hospitaliers généraux de médecine, chirurgie et obstétrique, de par l'importance du poids relatif de leur dépenses de personnel. En effet, la spécificité de la prise en charge des pathologies psychiatriques se traduit, au niveau des budgets, par la part très élevée de la masse salariale.

Ainsi, pour les établissements publics du Rhône, la proportion des dépenses de personnel, par rapport au total du budget de fonctionnement, représentait en 2005 85 % pour le Vinatier et 84 % pour Saint Cyr au Mont d'Or. Par comparaison, la masse salariale des centres hospitaliers généraux représente 70 à 72 % de leurs dépenses totales.

Cette différence est génératrice d'inéquité au moment des allocations de crédits, car l'agence régionale de l'hospitalisation fonde le calcul des augmentations de la base budgétaire sur un ratio de 70 % de dépenses de personnel, pénalisant ainsi fortement les établissements psychiatriques. Ces dotations, allouées en première phase budgétaire, ne permettent pas de couvrir l'évolution réelle de la masse salariale inscrite au titre 1 de l'état prévisionnel des recettes et de dépenses (EPRD). De même, les protocoles catégoriels, en faveur des personnels, s'enchaînent souvent sans cohérence d'ensemble et ne sont pas toujours éclairés par des estimations des montants en jeu. Enfin, l'indicateur « glissement vieillesse technicité » (GVT), qui permet de mesurer l'impact, sur la masse salariale, des décisions individuelles et promotions des agents, n'est plus calculé depuis 2002, date de la mise en liquidation judiciaire du prestataire de service de la DHOS. Pour l'hôpital psychiatrique du Vinatier, un des plus important de France, le manque à gagner, en phase 1, est de 360 000 euros. Certes, des crédits complémentaires sont attribués en cours d'année, mais il est difficile de déterminer leur montant et les critères d'attribution.... cette incertitude rend d'autant plus improbable l'équilibre de l'EPRD.

Il lui semble ainsi peu cohérent de multiplier les recours aux services psychiatriques, et, dans le même temps, ne pas engager les moyens financiers nécessaires. Elle insiste donc sur la nécessité de baser le calcul de la dotation annuelle de fonctionnement, sur le poids moyen des dépenses de personnel des établissements de même nature, et ceci, dès l'arrêté de dotation du début d'année, afin de respecter le poids réel des charges de personnel des établissements spécialisés en psychiatrie.

Réponse émise le 21 juin 2006

M. le président. La parole est à Mme Muguette Dini, auteur de la question n° 1065, adressée à M. le ministre de la santé et des solidarités.

Mme Muguette Dini. Monsieur le ministre, je souhaite attirer votre attention sur les difficultés budgétaires des établissements hospitaliers spécialisés en psychiatrie.

Ces établissements diffèrent largement des centres hospitaliers généraux de médecine, chirurgie et obstétrique par l'importance du poids relatif de leurs dépenses de personnel.

En effet, la spécificité de la prise en charge des pathologies psychiatriques se traduit dans leurs budgets par la part très élevée de la masse salariale. Ainsi, pour les établissements publics du département du Rhône, dont je suis l'élue, la proportion des dépenses de personnel, par rapport au total du budget de fonctionnement, représentait en 2005 près de 85 % pour le Vinatier et Saint-Jean-de-Dieu et 84 % pour Saint-Cyr-au-Mont-d'Or. En comparaison, la masse salariale des centres hospitaliers généraux représente 70 % à 72 % de leurs dépenses totales.

Cette différence est à la source d'une allocation inéquitable des crédits, car l'Agence régionale de l'hospitalisation calcule les augmentations de la base budgétaire, pour tous les hôpitaux, sur la base d'un ratio de 70 % de dépenses de personnel, pénalisant ainsi fortement les établissements psychiatriques.

Ces dotations, allouées en première phase budgétaire, ne permettent pas de couvrir l'évolution réelle de la masse salariale inscrite au titre I de l'état prévisionnel des recettes et des dépenses, l'EPRD.

Enfin, l'indicateur « glissement vieillesse technicité », qui permet de mesurer l'impact sur la masse salariale des décisions individuelles et des promotions des agents, n'est plus calculé, ni donc réévalué, depuis 2002, date de la mise en liquidation judiciaire du prestataire de service de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, la DHOS.

Pour l'hôpital psychiatrique du Vinatier, un des plus importants de France, le manque à gagner, en phase 1, est de 360 000 euros, ce qui représente à peu près neuf postes. Certes, des crédits complémentaires sont attribués en cours d'année, mais il est difficile de déterminer leur montant et leurs critères d'attribution, et cette incertitude rend d'autant plus improbable l'équilibre de l'EPRD.

Ce traitement inéquitable est totalement contradictoire avec la politique de prévention psychiatrique préconisée par ailleurs. En effet, d'un côté, les services psychiatriques sont de plus en plus sollicités, pour l'enfance, les écoles, les prisons, la gériatrie, etc. et, de l'autre, les moyens financiers et donc humains sont très sérieusement mis à mal. J'insiste donc, monsieur le ministre, sur la nécessité d'établir le calcul de la dotation annuelle de fonctionnement des hôpitaux psychiatriques à partir du poids réel des dépenses de personnel des établissements de même nature, et cela dès l'arrêté de dotation du début d'année, afin de respecter la part des charges de personnel de ces établissements spécialisés.

Monsieur le ministre, dans quelle mesure et par quelles dispositions le Gouvernement envisage-t-il de répondre aux attentes et besoins des établissements hospitaliers spécialisés en psychiatrie ?

M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.

M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille. Madame le sénateur, le Gouvernement porte une attention particulière aux spécificités des soins psychiatriques.

Cette attention se traduit d'abord par l'attribution régulière aux hôpitaux psychiatriques de dotations complémentaires en cours d'année, pour prendre en compte les difficultés spécifiques résultant de leurs charges de personnel. L'Agence régionale d'hospitalisation examine au cas par cas la situation de chaque établissement en cours d'année. Les dotations correspondantes sont réparties en fonction des demandes des établissements ou au prorata de leurs charges de personnel. Vous avez cité le centre hospitalier du Vinatier : il a ainsi bénéficié depuis trois ans d'apports supplémentaires à hauteur d'environ un million d'euros par an.

Les établissements de santé, comme tous les acteurs de notre système de santé, apportent leur contribution au retour progressif à l'équilibre des comptes de l'assurance-maladie en améliorant, en particulier, leurs méthodes d'achats et leur gestion interne.

En effet, c'est d'abord en améliorant l'organisation que des résultats seront obtenus. Il n'est donc aucunement question de réduire les effectifs consacrés à l'hospitalisation psychiatrique. La Cour des comptes a d'ailleurs observé récemment que ces mêmes effectifs avaient progressé de plus de 10 % depuis 1997.

Certes, un certain nombre d'établissements rencontrent des difficultés pour répondre aux besoins croissants de la population.

Mais il faut souligner que la région Rhône-Alpes soutient l'activité de psychiatrie : entre 2001 et 2004, elle a pu dégager une marge de manoeuvre de 24 millions d'euros au profit de cette priorité de santé publique. Cette progression est similaire à celle qui est constatée pour les autres activités d'hospitalisation dans la même région. Cet apport a permis, non seulement de maintenir les moyens de fonctionnement, mais également de créer des activités nouvelles. L'évolution propre aux services de psychiatrie doit également être prise en compte, puisque l'hospitalisation est dorénavant combinée avec les services à domicile et les consultations externes.

Le développement de l'activité médico-sociale est une évolution structurelle qui implique d'importants changements. C'est aujourd'hui l'une des priorités majeures du plan psychiatrie et santé mentale. Il s'agit de permettre aux patients hospitalisés au long cours, qui présentent des troubles psychiatriques chroniques mais stabilisés, de bénéficier d'une prise en charge en dehors de l'hôpital, en associant une composante médico-sociale et sociale, ainsi qu'une prise en charge psychiatrique organisée sur un mode ambulatoire.

Les capacités des structures ou des services médico-sociaux peuvent encore être développées en région Rhône-Alpes. Le plan psychiatrie et santé mentale participera à cet effort à hauteur de 9 millions d'euros entre 2005 et 2008.

M. le président. La parole est à Mme Muguette Dini.

Mme Muguette Dini. Monsieur le ministre, je vous remercie de votre réponse qui ne me satisfait cependant pas pleinement.

Vous évoquez une augmentation des effectifs de 10 % depuis 1997, mais sans prendre en compte les effets des 35 heures. Or, depuis dix ans que je préside un hôpital, je constate que les établissements psychiatriques rencontrent des difficultés particulières dans ce domaine.

Vous nous avez parlé d'économies sur les achats : les hôpitaux que je connais ont tous fait cet effort. Les hôpitaux psychiatriques n'ont pas de plateau technique, les achats concernent donc essentiellement les médicaments, qui augmentent, et l'hospitalisation. Ce dernier poste ne pose pas de véritable problème puisque de moins en moins de malades sont hospitalisés en interne. Vous l'avez bien compris, toute la difficulté tient à la nécessité d'assurer une présence auprès des malades.

J'insiste sur le fait que la psychiatrie doit affronter un véritable défi : la demande et les préconisations sont de plus en plus fortes. L'hospitalisation complète est de plus en plus rare, vous avez raison, monsieur le ministre, mais les soins dispensés à l'extérieur exigent des déplacements et une écoute très attentive, s'agissant notamment des enfants, mais aussi des adultes et des personnes âgées : tout cela prend du temps. Actuellement, les délais de rendez-vous sont extrêmement longs et les établissements psychiatriques ne répondent donc pas à la demande de la société, qui ne va pas très bien... s'agissant de certains de nos concitoyens en tout cas !