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Sylvie Desmarescaux
Question écrite N° 14883 au Ministère des solidarités
Etablissements associatifs participant au service public hospitalier
Question soumise le 2 décembre 2004
La réforme du financement des établissements de santé met en place un tarif unique par pathologie, la taritication à l'activité (T2A) pour l'ensemble des établissements du territoire national, quel que soit leur statut. Plusieurs établissements privés ont opté pour un statut associatif et participent au service public hospitalier, notamment à l'accueil des urgences, à l'enseignement et à la recherche. Pour cette raison, ils se voient appliquer les mêmes exigences que les autres établissements de santé. Cependant, ils doivent assumer des charges sociales plus lourdes que celle dues par les établissements publics. Les charges inhérentes à ces employeurs privés sont en effet supérieures de plus de 10 % à celles supportées par les employeurs publics. En conséquence, Mme Sylvie Desmarescaux demande à M. le ministre des solidarités, de la santé et de la famille de bien vouloir lui faire part de ses intentions pour maintenir la pluralité de l'offre de soins et donc soutenir l'activité des établissements privés non lucratifs dont la situation financière est fragile.
Réponse émise le 24 mars 2005
Une fédération représentant des établissements de santé privés à but non lucratif et certains établissements ont appelé l'attention des parlementaires sur la question des charges sociales patronales, plus élevées pour les établissements privés employant du personnel sous contrat de droit privé que pour les établissements publics de santé employant du personnel de la fonction publique hospitalière. Ils demandent une reconnaissance de ce « différentiel de charges » à travers des majorations tarifaires ou un financement spécifique. La justesse de cette demande, qui apparaît légitime au premier abord, ne résiste toutefois pas à un premier examen sommaire. Il convient d'abord de noter que les cotisations sociales versées par les employeurs privés ont des contreparties en termes de prestations de sécurité sociale. Les salariés en congé de maladie ou en congé de maternité bénéficient d'indemnités journalières, compensant la perte de salaire, versées par les régimes de sécurité sociale. A contrario, les fonctionnaires en congé de maladie ou de maternité conservent l'intégralité de leur traitement pendant plusieurs mois. De ce fait, ils restent à charge de leurs employeurs pendant la durée de leur congé, ce qui implique, le cas échéant, un coût supplémentaire pour assurer leur remplacement. Dès lors que le secteur public assume des charges non comptabilisées, la comparaison du poids des charges sociales entre les deux secteurs est inévitablement faussée. Par ailleurs, des cotisations sociales sont imposées aux employeurs de droit privé au titre du régime d'assurance chômage. Ces cotisations sont la contrepartie de la possibilité de recourir à des contrats de travail à durée déterminée et à l'ensemble des dispositifs de la politique de l'emploi ainsi que de la possibilité de licencier pour motifs économiques. Ces possibilités, exclusives au secteur privé, ne sont pas ouvertes aux établissements publics employant des fonctionnaires, qui peuvent subir ainsi des surcoûts liés à la difficulté de mettre en adéquation rapidement leur force de travail avec leur activité. Enfin, la comparaison de la part relative des charges sociales entre secteur privé et secteur public qui donne lieu à la revendication de compensation financière ne peut être isolée d'une comparaison entre les niveaux de l'ensemble des charges de fonctionnement. Le niveau de ces charges ne résulte pas uniquement de l'application de règles de droit mais d'abord de la politique salariale et de la politique sociale des établissements de santé. Or, les établissements privés jouissent d'une grande latitude dans la fixation des rémunérations et accessoires de salaires, de même que dans la gestion des carrières et l'individualisation des rémunérations, latitude qui n'est évidemment pas offerte aux établissements publics, soumis aux règles de la fonction publique hospitalière. Il n'est donc pas possible de tirer de la constatation d'un écart de taux et d'assiette de charges sociales patronales une conclusion directe en termes d'écarts de coûts des soins, sans analyser en détail les autres facteurs de surcoûts ou d'économies tels que la structure des emplois, l'échelle des rémunérations ou les effectifs employés au regard des missions exercées. Il faut préciser en outre que les résultats de la campagne budgétaire 2004 des établissements de santé n'ont pas montré qu'à activité constante les établissements privés sous dotation globale devaient supporter davantage de pertes de ressources que les établissements publics de santé, ce qui semble montrer a contrario que d'autres facteurs compensent tout ou partie de l'écart de charges sociales patronales. Un travail important a été engagé par les services du ministère des solidarités, de la santé et de la famille, en lien avec les fédérations représentatives des établissements de santé, en vue de mener des études comparatives de coûts sur des échantillons d'établissements publics et privés, intégrant l'ensemble des facteurs de coûts. Des études complémentaires de type « audits organisationnels » seront menées afin de déterminer les facteurs explicatifs d'éventuels écarts de coûts. Ce n'est qu'au terme de ces études approfondies qu'il pourra être décidé de la meilleure façon de tenir compte, dans la tarification à l'activité prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, des écarts de coûts avérés, sachant que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 a défini un objectif de convergence tarifaire de l'ensemble des établissements de santé publics et privés, à nature de charges couvertes identique. Dans cette attente, le caractère progressif de l'entrée en application des tarifs nationaux, pour les activités de médecine, de chirurgie, d'obstétrique et d'odontologie, permettra aux établissements privés de s'adapter aux éventuels effets négatifs de ce nouveau mode de financement de l'hospitalisation.
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