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Thierry Repentin
Question écrite N° 17556 au Ministère de la santé
Évaluation de la réforme de la tarification à l'activité
Question soumise le 12 mai 2005
M. Thierry Repentin appelle l'attention de M. le ministre des solidarités, de la santé et de la famille sur la mise en oeuvre de la réforme de la tarification à l'activité. Si cette réforme avait été appelée des voeux de l'ensemble de la communauté hospitalière, il s'avère que les modalités concrètes de sa mise en place interpellent le secteur public hospitalier. En effet, au-delà du retard dans la publication de la circulaire budgétaire correspondante, la baisse constatée des tarifs est bien supérieure à celle annoncée et, à activité constante, elle se traduit par une baisse de ressources pour les hôpitaux publics alors que dans le même temps les tarifs des établissements du secteur commercial progressent. Cet aspect est d'autant plus difficile à comprendre que les modalités de calcul nécessaires à la bonne compréhension des tarifs des groupes homogènes de séjours (GHS) ne sont toujours pas connues. En conséquence, il lui demande qu'une évaluation rapide de la réforme soit menée.
Réponse émise le 7 septembre 2006
L'attention du ministre de la santé et des solidarités a été appelée sur les modalités de la réforme du financement de l'hospitalisation publique lié au passage à la tarification à l'activité. Garante de l'équité entre les établissements et les régions et d'une allocation optimale des ressources au bénéfice des patients, gage de modernisation de l'hôpital public, la réforme de la tarification à l'activité (T2A) a été souhaitée par l'ensemble des acteurs du monde hospitalier. S'appliquant pour le moment aux seules activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, elle instaure progressivement un mode de financement, qui prend mieux en compte l'activité médicale et le service rendu dans les établissements publics comme dans les établissements privés. La progressivité de la T2A est liée à la fraction du tarif sur la base de laquelle sont prises en charge par l'assurance maladie les prestations d'hospitalisation délivrée par les établissements aux assurés sociaux. Fixée à 25 % en 2005, 35 % en 2006, cette fraction devrait s'établir à 50 % en 2007 et 100 % au plus tard en 2012. La T2A similaire aux systèmes de financement adoptés dans de nombreux pays et notamment en Allemagne, fonde l'allocation des ressources aux établissements de santé publics et privés sur le volume et la nature de leur activité mesurée, pour l'essentiel, par le programme de médicalisation des systèmes d'information (PNISI). Dans cette nouvelle logique, les moyens dont disposent les établissements ne seront plus déterminés a priori mais dépendront du volume de leur activité. En ce qui concerne les modalités concrètes de la réforme du financement de l'hospitalisation publique et les incertitudes qu'elle a pu soulever, il convient de relever que la plupart des établissements de santé ont su s'adapter aux règles nouvelles. Celles-ci imposent en effet d'établir des prévisions de recettes et de dépenses liées à l'activité médicale. Volet complémentaire de la réforme, la mise en place des nouvelles règles comptables et en particulier l'état prévisionnel de recettes et de dépenses, qui comporte des crédits évaluatifs et non plus seulement limitatifs, facilite la tache des gestionnaires des établissements. Toutefois, conscient des difficultés qui peuvent se poser aux établissements de santé dans le contexte (les réformes du plan « hôpital 2007 », afin de les aider dans la période de transition vers la tarification à l'activité, le ministère de la santé a mis en place progressivement depuis le mois de mai 2005 un dispositif d'accompagnement des établissements de la santé comportant notamment un appui opérationnel réalisé par des professionnels de l'organisation hospitalière. Par ailleurs, il convient de rappeler qu'il existe depuis 2003 un comité de suivi et de concertation de la T2A, où siègent notamment les organisations syndicales. Afin de renforcer les capacités de ce comité de suivi, un comité technique national, composé de professionnels bons connaisseurs tant de la réalité hospitalière que de la réforme, vient d'être constitué. Il associe les experts du ministère et des agences régionales de l'hospitalisation, les fédérations d'établissements et les conférences hospitalières. Il doit contribuer à rendre la réforme plus transparente, à l'adapter et à la simplifier dans toute la mesure du possible et également à déconcentrer son pilotage. En ce qui concerne les tarifs des groupes homogènes de séjour (GHS), le perfectionnement du modèle de la T2A entre 2004 et 2005 par l'introduction de suppléments pour certaines activités dont la réanimation, par la réévaluation de certains forfaits et surtout par une meilleure prise en compte des missions d'intérêt général assurées par les établissements a conduit, à enveloppe constante, à revoir les tarifs des GHS à la baisse. A activité inchangée, en intégrant l'ensemble des ressources dans le calcul, les établissements ont bénéficié en 2005, au terme de l'exercice budgétaire, de ressources supérieures à leur niveau de 2004. Le nouveau dispositif d'allocation de ressources mis en place par les gouvernements depuis 2003 est à la fois plus équitable, plus incitatif à l'activité et plus soucieux de la préservation des missions d'intérêt général. Il est de nature non seulement à garantir mais encore à améliorer le fonctionnement du système hospitalier français afin de lui conserver sa position d'excellence dans le futur.
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