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Adrien Gouteyron
Question écrite N° 4960 au Ministère de la santé
Dons d'organes
Question soumise le 26 juin 2008
M. Adrien Gouteyron attire l'attention de Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative sur le problème des dons d'organes. Il lui rappelle, d'une part, que, si le don d'organe est en nette hausse au cours de ces dernières années, il est très loin de répondre aux besoins. Ainsi, en 2007, il a été procédé à 4 664 greffes, soit 54 % de plus qu'en 2000. Cependant, les dons dont restés très insuffisants : 231 patients sont décédés faute d'organe et la liste d'attente au 31 décembre était de 7 672 malades. Il lui demande donc si la création d'un registre officiel des volontaires du don d'organes est envisagée comme il existe un « registre national des refus ». Il lui indique, d'autre part, que des spécialistes s'interrogent sur les « prélèvements à coeur arrêté », procédure qui permet de prélever un organe sur une personne décédée après un arrêt cardiaque et non plus après un arrêt cérébral constaté en service de réanimation. Des réaminateurs ont constaté des cas - certes exceptionnels - où des personnes dont chacun était convaincu du décès survivaient après une réanimation au-delà des durées considérées comme « raisonnables ». Il lui demande donc des précisions sur ces deux points importants.
Réponse émise le 18 septembre 2008
En matière de don d'organes après le décès, la France applique le principe du consentement présumé. La loi impose à l'équipe médicale de rechercher, après consultation du registre national des refus géré par l'Agence de la biomédecine afin de s'assurer que le défunt n'est pas inscrit, l'absence d'opposition au don d'organes du défunt auprès de ses proches (art. L. 1232-1 du code de la santé publique). La proposition de créer un fichier national, sur lequel les personnes pourraient expressément mentionner leur position sur le don d'organes, semble difficilement conciliable avec le principe du consentement présumé. Cette inscription supposerait que le fichier national soit centralisé et consultable à tout moment et dans chaque service de réanimation de France, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui. En France, le principe du consentement présumé a été retenu et conservé pour des questions d'efficacité. L'exemple des réglementations de consentement express dans d'autres pays montre que peu de personnes font la démarche d'inscrire leur volonté sur un support écrit. Le consentement présumé permet, en théorie, de prélever aussi tous ceux qui ne se sont pas exprimés. À ce jour, le message essentiel, relayé notamment à travers les campagnes d'information organisées par l'Agence de la biomédecine lors des journées nationales de réflexion sur le don d'organes et la greffe (le 22 juin de chaque année), reste donc la transmission de la volonté du donneur potentiel à ses proches. Le comité d'éthique de l'Établissement français des greffes, auquel s'est substituée en 2005 l'Agence de la biomédecine, avait dès juin 2004 fait une recommandation concernant les prélèvements d'organes sur des sujets décédés après arrêt cardiaque, en insistant notamment sur les conditions de prélèvement et l'information des receveurs et des familles de donneurs. Le décret du 2 août 2005 a par la suite modifié la réglementation en ce sens afin de permettre aux équipes médicales de mettre en place cette activité après avoir obtenu une autorisation de l'agence régionale de l'hospitalisation, après avis de l'Agence de la biomédecine. Conformément au décret, les établissements volontaires pour réaliser ce type de prélèvement doivent notamment signer avec l'Agence de la biomédecine une convention les engageant à respecter les protocoles validés par l'Agence qui prévoient en particulier des dispositions relatives aux moyens humains à mettre en oeuvre, au protocole médical et au transfert des données pour assurer l'évaluation de cette activité. Le protocole de prélèvement « rein » a ainsi été validé fin 2005 et 6 centres hospitaliers ont, à la fin de l'année 2007, prélevé 38 donneurs permettant la réalisation de 42 greffes rénales. L'évaluation à un an de cette activité et des premiers prélèvements réalisés a montré des résultats satisfaisants, permettant de considérer cette technique comme fiable et sans risque supplémentaire pour le receveur. Le protocole de prélèvement « foie » est actuellement en cours d'élaboration au sein de l'Agence de la biomédecine. Dans l'état actuel de la législation française, cette activité de prélèvement sur donneur décédé après arrêt cardiaque concerne des patients relevant des catégories I, II et IV de Maastricht (1). Dans la pratique, la grande majorité des donneurs appartiennent à la catégorie II, soit des patients ayant présenté un arrêt cardiaque extrahospitalier en présence de secours hospitaliers, arrêt cardiaque dit « réfractaire » aux manoeuvres de réanimation, dont la réanimation bien conduite n'a pas permis une récupération circulatoire. À la faveur d'avancées technologiques dans le domaine de la prise en charge des arrêts cardiaques et des techniques de ressuscitation telle que la circulation extracorporelle, il est apparu, dans les données de la littérature, que certains patients extrêmement ciblés quant à l'origine de l'arrêt cardiaque et aux délais d'intervention des secours pré-hospitaliers, pourraient bénéficier de cette technique. Le professeur Didier Houssin, directeur général de la santé, a missionné le professeur Bruno Riou pour mener dans les mois à venir une réflexion collective sur ce sujet avec les sociétés savantes impliquées aux différentes étapes de cette pathologie. Il convient de souligner que le protocole mis en place par l'Agence de la biomédecine et approuvé au préalable par son conseil d'orientation, son comité médical et scientifique et enfin l'Académie nationale de médecine, ne concerne pas cette population de patients pouvant bénéficier d'une « extra-corporeal life support, ECLS ».(1) Classification internationale de Maastricht. Référence Kootstra G., Daemen J.H., Oomen AP. Categories of non-heartbeating donors, Transplant Proc. 1995.27 :2893-4. Catégorie I : arrêt cardiaque survenant en dehors d'un milieu hospitalier (domicile, lieu de travail, voie publique) et en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée ; le prélèvement d'organes ne pourra être envisagé que si la mise en oeuvre de gestes de réanimation de qualité a été réalisée moins de trente minutes après l'arrêt cardiaque. Catégorie II : arrêt cardiaque en présence de secours qualifiés aptes à réaliser un massage cardiaque et une ventilation mécanique efficaces, mais dont la réanimation ne permettra pas une récupération hémodynamique. Catégorie III : arrêt cardiaque survenant chez une personne hospitalisée pour laquelle une décision d'un arrêt des traitements est prise en raison de leur pronostic (exclus du protocole de prélèvement sur donneur décédé après arrêt cardiaque en France). Catégorie IV : personne hospitalisée et décédée en état de mort encéphalique, qui fait un arrêt cardiaque irréversible au cours de la prise en charge en réanimation.
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