Question soumise le 22 janvier 2009

Mme Marie-Thérèse Hermange attire l'attention de Mme la ministre de la santé et des sports sur la tendance à l'augmentation de la pratique des césariennes par certains établissements.

Malgré les risques pour les mères et leurs nouveau-nés, le taux de césarienne a doublé en 20 ans en France, avec 20,1 % des naissances l'an dernier, contre 10,9 % en 1981. Des études récentes relèvent également la hausse des interventions non justifiées et les écarts difficilement compréhensibles entre les établissements.

Le risque est que la pratique de la césarienne devienne « un facteur de l'organisation des naissances » et peut-être même un moyen pour optimiser les coûts de production. Il est frappant de constater que le taux de césariennes des 559 maternités de niveau 1 varie de 9,3 % à 43,3 % alors que l'organisation mondiale de la santé (OMS) estime que le taux optimal est de 15 % environ. Sur les quinze établissements ayant les plus forts taux de césarienne, 12 relèvent du secteur privé, 1 du secteur parapublic et 2 du secteur public.

En outre, cette pratique n'est pas exempte de risques pour les enfants qui ont plus de problèmes respiratoires et sont donc davantage sujets à l'asthme. La mortalité de la mère est 3,5 fois supérieure en cas de césarienne, même si ce taux reste très faible (environ 1 cas sur 10 000, toutes naissances confondues).

Enfin, la césarienne peut être utilisée pour concentrer les naissances lorsqu'il y a davantage de personnel et limiter les gardes de nuit et du week-end, ce qui est une conséquence négative de la rémunération à l'activité qui incite les établissements publics comme privés à réduire leurs coûts.

Elle souhaite donc savoir quelles mesures elle compte prendre face à cette importante question.

Réponse émise le 28 mai 2009

Si le taux de césariennes a fortement évolué entre 1981 et 1998, il semble se stabiliser puisque la dernière enquête nationale périnatale qui date de 2003 démontrait un taux de césariennes de 20,2 %. Cette étude montrait que le taux de césariennes est d'autant plus élevé que l'âge gestationnel était bas et que le poids de naissance l'était également. De plus, la pratique des césariennes augmente avec l'avancée en âge des femmes et en présence de certains diagnostics. Les critères de recours à la césarienne sont plus médicaux que de convenance pour les établissements, les équipes ou encore les femmes. Le dernier plan périnatalité 2004-2008 n'a pas fixé d'objectif en soi de réduction du nombre de césariennes. Il contribue quand même à cet objectif au travers de deux actions : le renforcement de la sécurité de la naissance. À ce titre, des crédits à hauteur de 140 millions d'euros ont été délégués aux établissements afin de permettre la création de postes médicaux et non médicaux au sein des maternités (2 200 postes médicaux ont ainsi été créés) ; la généralisation de la démarche de qualité tout au long du suivi de la grossesse au travers d'une meilleure écoute des femmes et des couples (mise en place de l'entretien du quatrième mois dit entretien périnatal précoce, développement des collaborations médico-psychologiques). Par ailleurs, les pratiques professionnelles ont fait l'objet de recommandations de la part des sociétés savantes et de la Haute Autorité de santé (HAS). Cette dernière a ainsi interrogé les pratiques de déclenchement ou l'expression abdominale tandis que le collège des gynécologues-obstétriciens a diffusé des recommandations concernant l'épisiotomie. La ministre de la santé et des sports a demandé une évaluation du plan périnatalité afin de connaître son impact d'un point de vue qualitatif. La prochaine étude nationale périnatale qui se déroulera en 2010 permettra de continuer à suivre ce sujet.