Question soumise le 26 février 2009

M. Claude Bérit-Débat attire l'attention de Mme la ministre de la santé et des sports sur le recul prévisible de l'égal accès aux soins pour la population du département de la Dordogne. Il se montre particulièrement inquiet sur la situation départementale. Plusieurs facteurs liés entre eux justifient pleinement cette inquiétude que le Gouvernement ne peut ignorer, et que la nouvelle loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ne contribue pas à dissiper. Citons par exemple la réduction des secteurs de garde, le malaise grandissant des médecins généralistes en milieu rural. Il lui demande quelles mesures efficaces elle compte prendre pour éviter à la Dordogne de connaître une situation de pénurie en matière d'accès aux soins.

Réponse émise le 1er avril 2009

La parole est à M. Claude Bérit-Débat, auteur de la question n° 463, adressée à Mme la ministre de la santé et des sports.

M. Claude Bérit-Débat. Monsieur le secrétaire d'État, la problématique de l'accès aux soins pour les patients préoccupe les élus, les professionnels de la santé et les citoyens de la Dordogne, département essentiellement rural – le troisième par sa superficie sur le territoire hexagonal – qui ne compte que quarante-trois habitants au kilomètre carré.

Or, comme vous le savez, les médecins généralistes, qui constituent un rouage essentiel de notre système de santé en milieu rural, éprouvent aujourd'hui un malaise grandissant.

C'est dans ce contexte que l'État a décidé de procéder à une coupe claire dans les secteurs de garde : alors que la Dordogne en compte aujourd'hui quarante-six, il n'en resterait que dix-huit à partir du mois d'avril 2009 !

Cela obligera les patients à recourir de manière croissante aux secours d'urgence, avec tous les inconvénients que cela implique dans les zones éloignées des centres urbains. Cela aura aussi pour conséquence de rendre le fonctionnement de ces secours encore plus difficile qu'il ne l'est déjà.

On ajoute ainsi un problème au problème : en réduisant le nombre de secteurs de garde, on rend l'accès aux soins plus difficile pour les patients et on complique le fonctionnement des secours d'urgence, alors même que l'on constate d'ores et déjà des cas de démission de médecins généralistes dans les services départementaux d'incendie et de secours, les SDIS.

Aujourd'hui, 408 généralistes sur 426 participent aux permanences de soins. Réduire le nombre de secteurs de garde diminuerait donc, c'est vrai, le nombre de gardes à effectuer pour les médecins. Mais, contrairement à ce qui peut se passer en milieu urbain, cette réduction mettrait ces derniers, en milieu rural, dans des situations très compliquées en cas d'urgences simultanées sur le même secteur.

De surcroît, 12 % de ces généralistes ont soixante ans, voire davantage. Il faut donc encourager les vocations : si cela passe effectivement par l'amélioration des conditions de travail des médecins, cela ne doit pas se faire au détriment des patients périgourdins. Nos citoyens ne doivent en aucun cas être la variable d'ajustement des politiques de santé inadaptées qui sont menées en France !

Le projet de réforme n'apporte malheureusement pas de réponses satisfaisantes à cette situation. Au contraire, il privilégie encore une fois la rentabilité plutôt que la solidarité.

Lorsque la présence d'un service public important comme celui de la santé est menacée, cela a des conséquences graves pour les territoires en termes d'attractivité et de maintien de la population.

Monsieur le secrétaire d'État, quelles mesures comptez-vous prendre pour inciter réellement les médecins généralistes à continuer à travailler dans des zones rurales, autrement qu'en leur promettant moins d'heures de garde ?

Comptez-vous développer véritablement les maisons de santé dans lesquelles des médecins généralistes, ainsi que d'autres professionnels de la santé, pourraient s'installer ? Surtout, de quels moyens dispose l'État pour les mettre en place, sans chercher une nouvelle fois à se décharger sur le dos des collectivités territoriales ?

En Dordogne, vous le savez, les personnes âgées de plus de soixante-cinq ans représentent 25 % de la population totale et plus du tiers dans les communes les plus rurales, soit quinze points de plus que la moyenne nationale. Notre département a donc besoin de tous ses médecins. J'espère par conséquent, monsieur le secrétaire d'État, que votre volonté de rationaliser l'accès aux soins ne transformera pas la Dordogne en un désert médical.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Bernard Laporte, secrétaire d'État chargé des sports. Monsieur le sénateur, la situation de la démographie médicale en Dordogne vous préoccupe et vous souhaitez savoir quelles mesures seront mises en œuvre pour améliorer l'accès aux soins dans ce département.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, a parfaitement conscience du fait que la plupart des départements, notamment celui de la Dordogne, seront prochainement confrontés à une baisse du nombre de médecins installés. C'est pourquoi, dès aujourd'hui, elle agit pour améliorer sur l'ensemble du territoire l'organisation de l'offre de soins de premier recours, notamment la permanence des soins.

Ainsi, à l'avenant 27 de la convention médicale, il est proposé aux préfets et aux comités départementaux de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires d'améliorer l'organisation de la permanence des soins en généralisant la régulation médicale, en créant des maisons médicales de garde et en limitant le nombre de secteurs de permanence sur l'ensemble du territoire.

Pour accompagner les acteurs départementaux dans cet exercice, Roselyne Bachelot-Narquin a créé une mission nationale d'appui à cette réorganisation. La Dordogne a été entendue, et la mission d'appui a formulé un avis afin d'optimiser le dispositif de permanence des soins et de garantir un égal accès aux soins à la population.

Sur les 426 généralistes en activité que compte la Dordogne, 408 d'entre eux participent à la permanence des soins, dont 12 % ont plus de soixante ans. Il est donc indispensable que ce département réduise rapidement le nombre de ses secteurs de garde, comme le font la plupart des autres départements, afin d'améliorer la garantie d'accès aux soins de nos concitoyens.

La mission d'appui a aussi encouragé ce département à mettre en œuvre rapidement les projets de maison médicale de garde afin de rassembler les différents acteurs de la permanence des soins.

Je tiens à rappeler l'ambition première du projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires », qui consiste justement, comme vous le souhaitez, monsieur le sénateur, à garantir à tous nos concitoyens, où qu'ils se trouvent sur le territoire, un égal accès aux soins, tout en consolidant le modèle libéral sur lequel est fondé notre système de santé.

Ce projet de loi comporte une série de mesures opérationnelles telles que le développement rapide de la filière universitaire de médecine générale, la définition du nombre de médecins à former dans chaque région pour chacune des spécialités, la création des bourses garantissant la présence de médecins dans les zones les plus en difficulté, la généralisation des coopérations entre professionnels de santé, le développement des maisons et des pôles de santé, la définition de schéma régional d'organisation sanitaire pour le secteur ambulatoire, et, enfin, l'assouplissement des modalités d'organisation et de financement de la permanence des soins.

L'organisation et le financement de la permanence des soins étaient placés auparavant sous la responsabilité de multiples acteurs : le préfet de département, l'assurance maladie, le conseil départemental de l'ordre des médecins, la mission régionale de santé.

Désormais, la permanence des soins sera entièrement confiée à l'agence régionale de santé. Cette dernière disposera d'une marge de manœuvre lui permettant d'adapter la rémunération des professionnels de santé en fonction de l'organisation retenue et de la charge de travail que la garde représente. Une complémentarité pourra être recherchée avec les établissements de santé, notamment en nuit profonde.

Par ailleurs, l'activité du médecin libéral assurant la régulation des appels en lien avec les centres « 15 » entrera dans le champ couvert par le régime de responsabilité administrative s'appliquant aux agents de l'établissement.

Je suis certain, monsieur le sénateur, que ces mesures seront encore enrichies des réflexions de la Haute Assemblée et que le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » fournira un cadre modernisé pour les professionnels de santé en améliorant l'accès de nos concitoyens à des soins de qualité.

M. le président. La parole est à M. Claude Bérit-Débat.

M. Claude Bérit-Débat. Monsieur le secrétaire d'État, je vous remercie de votre réponse, mais, si vous me permettez cette remarque aux connotations sportives, je trouve que vous bottez quelque peu en touche !
(Sourires.)

La Dordogne, qui compte actuellement 48 points de garde, verra ce chiffre passer à 18. Cela ne soulèvera pas trop de difficultés en milieu urbain, notamment dans les trois villes-centres que compte le département ; il n'en sera en revanche pas de même en milieu rural ! Ainsi, dans le nord du département, on ne comptera plus qu'un seul secteur de garde, contre 8 ou 9 actuellement. Ma collègue députée Colette Langlade a déjà interrogé le Gouvernement à ce sujet. Concrètement, il faudra désormais, pour rejoindre un secteur de garde, parcourir de trente à quarante kilomètres sur des routes certes agréables d'un point de vue touristique, mais difficiles, ce qui n'ira pas sans soulever des problèmes, surtout en nuit profonde.

Je souhaiterais donc que Mme la préfète révise sa copie et fasse passer le nombre de points de garde de 18 à 30, par exemple, afin que le milieu rural soit mieux pris en compte.

Par ailleurs, vous décrivez le dispositif médical. Mais quel est l'engagement de l'État en la matière ? Aujourd'hui, nous n'avons pas véritablement de réponse.

Enfin, je peux vous assurer que les membres de la Haute Assemblée, sur quelque travée qu'ils siègent, s'attacheront à améliorer le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires », que nous examinerons au cours du mois de mai et qui revêt une grande importance non seulement pour les patients, mais également pour l'attractivité des territoires. La disparition des cabinets médicaux et des écoles conduirait en effet à une désertification totale de nos territoires et à la fin de l'attractivité de ces derniers. Or les 400 000 habitants de la Dordogne tiennent à vivre et à travailler au pays.

Mme Nathalie Goulet. Très bien !

M. le président. Tandis que la France rurale voit ses médecins disparaître, un numerus clausus est imposé à Grasse et à Marseille aux étudiants en médecine, compte tenu du nombre important de médecins en provenance d'autres régions… Nous ne doutons pas que Mme Bachelot-Narquin saura réparer au plus vite cette injustice.

J'en profite d'ailleurs pour saluer le conseil municipal de Grasse et son sénateur-maire, présents dans les tribunes.