Question soumise le 2 avril 2009

M. Alain Fauconnier attire l'attention de Mme la ministre de la santé et des sports sur le projet d'organisation conjointe d'une maison médicale de garde entre le centre hospitalier Émile Borel et les praticiens libéraux du bassin saint-affricain, situé dans des locaux mis à disposition par l'hôpital. Application d'un concept innovant, peu onéreux et performant, le principe de création de cette maison médicale de garde, souhaitée tant par les praticiens que leurs patients, a été accepté par la direction des affaires sanitaires et sociales (DASS) et l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH). Elle se heurte cependant à une difficulté, l'opposition de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aveyron. Celle-ci, en effet, invoquant les directives de l'avenant n°4, refuse de mettre en place un régime dérogatoire pour assurer la rémunération des heures d'astreinte des médecins libéraux. Il lui demande en conséquence de bien vouloir lui préciser quelle peut être la solution à ce problème.

Réponse émise le 27 mai 2009

La parole est à M. Alain Fauconnier, auteur de la question n° 509, adressée à Mme la ministre de la santé et des sports.

M. Alain Fauconnier. Madame la ministre, dans le cadre de l'adaptation constante de l'offre de soins, le centre hospitalier Émile-Borel de Saint-Affrique – que vous connaissez bien – a conçu avec les praticiens libéraux du territoire un projet de maison médicale de garde destinée à organiser la permanence des soins sur un secteur rural menacé de désertification médicale.

Une maison médicale de garde se définit comme un lieu fixe, clairement identifié, délivrant des prestations de médecine générale aux heures de fermeture des cabinets libéraux : tous les soirs, de 20 heures à minuit et les samedis, dimanches et jours fériés, toute la journée. Les professionnels libéraux y assurent une activité de consultation médicale non programmée. Ce dispositif, préconisé par le ministère de la santé, connaît actuellement un réel succès. Le schéma régional d'organisation sanitaire pour la période 2006-2011 de Midi-Pyrénées en reconnaît la pertinence ; ces structures permettent le regroupement des secteurs de garde, en garantissant un nombre suffisant de médecins généralistes, un délai d'accès maximum de quarante minutes et une réflexion sur l'aide aux transports.

La maison médicale de garde de Saint-Affrique repose sur la collaboration entre médecins libéraux et hospitaliers. Animée par les médecins généralistes de quatre secteurs de garde, elle est localisée à l'hôpital, à proximité des urgences. L'ensemble des appels fait l'objet d'une régulation médicalisée, En pleine nuit, la permanence bascule sur le service hospitalier. J'ajoute que cette réalisation résulte d'un engagement volontaire des médecins généralistes. Une très large concertation portée par le centre hospitalier de Saint-Affrique en a démontré l'utilité, tout autant que le rôle moteur que peuvent jouer les hôpitaux de proximité dans l'organisation territorialisée des soins, en particulier pour l'accessibilité des soins primaires.

Du reste, ce partenariat entre la ville et l'hôpital préfigure la démarche coopérative que le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires entend promouvoir.

Quant au financement, il sera réparti entre le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS, au titre de l'organisation des soins de ville, la CPAM, par redéploiement du financement actuel des astreintes de la permanence des soins, et le centre hospitalier, qui engage dans ce projet des moyens humains et logistiques. Les professionnels et les usagers, inquiets face à l'épuisement des médecins généralistes du secteur, attendent impatiemment l'aboutissement de ce projet, qui est, à mes yeux, innovant, peu onéreux et performant.

Comme il se doit, le dossier a été instruit par l'agence régionale de l'hospitalisation et la DDASS, qui, c'est encourageant, ont donné un accord de principe. Cependant, sa mise en œuvre se heurte encore à l'opposition de la CPAM de l'Aveyron, qui invoque une impossibilité technique. Elle oppose aux promoteurs les termes de l'avenant n° 4 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie et refuse de mettre en place un régime dérogatoire permettant de rémunérer les astreintes des médecins. Fixé à 176 euros pour quatre heures, le coût de l'astreinte de la maison de garde représente une économie par rapport au système actuel de 150 euros par secteur et par médecin.

Or, à la différence des zones urbaines, ce montant minimum garanti s'avère indispensable pour maintenir l'attractivité de la permanence des soins sur des territoires à faible densité de population. Ainsi la maison médicale du bassin saint-affricain concerne six cantons, un espace géographique de 1 542 kilomètres carrés en zone de moyenne montagne et pas moins de 23 890 habitants, dont plus du quart sont âgés de plus de 65 ans.

Madame la ministre, j'espère qu'une solution pourra être apportée à ce problème, faute de quoi ce serait un mauvais signal supplémentaire envoyé aux jeunes médecins qui envisagent une installation dans nos zones rurales. Du reste, souhaite-t-on encore les y attirer ?

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Monsieur Fauconnier, vous m'interrogez sur le projet de maison médicale de garde des médecins libéraux du bassin saint-affricain, au centre hospitalier Émile-Borel.

Ce projet a pour objet d'améliorer l'accès à un médecin de garde tout en regroupant plusieurs secteurs de permanence des soins.

Malgré l'intérêt évident du projet, la caisse primaire d'assurance maladie a opposé l'impossibilité juridique d'accéder à la demande des médecins de bénéficier d'une rémunération forfaitaire différente de celle qui est prévue par l'avenant n° 4 à la convention médicale.

Le dispositif actuel de permanence des soins est complexe et la séparation des responsabilités en termes d'organisation et de financement ne permet pas la souplesse nécessaire à la mise en œuvre d'un dispositif adapté à la géographie, à la démographie et à la pratique des médecins de chaque région. Croyez-le bien, monsieur le sénateur, je déplore la situation que vous dénoncez.

C'est la raison pour laquelle, dans le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, cette mission, placée jusqu'à maintenant sous la responsabilité du préfet de département pour ce qui concerne l'organisation et financée par l'assurance maladie dans le cadre strict des tarifs fixés par la convention médicale, sera désormais sous la responsabilité de l'agence régionale de santé.

Si j'avais à donner un exemple de l'intérêt de ce texte, dont le Sénat poursuit l'examen cette semaine, je prendrai sans doute celui de la permanence des soins, que nous allons aborder dans quelques heures. C'est en effet la meilleure illustration des cloisonnements dont nous souffrons et que je veux faire tomber avec ce projet de loi.

Ainsi, l'agence régionale de santé déterminera l'organisation et les rémunérations spécifiques des médecins participant à la permanence des soins. Elle aura donc la possibilité de rémunérer les médecins forfaitairement ou de façon différenciée, en fonction des modalités pratiques d'organisation de la permanence des soins sur le territoire concerné. En concertation avec les professionnels médicaux, la permanence des soins sera rapprochée du terrain. Je veux aboutir à une obligation de résultat, à laquelle nous sommes, me semble-t-il, tous attachés, en évitant de nous trouver enfermés par une législation qui peut ne pas convenir aux spécificités des territoires.

Monsieur le sénateur, à partir du 1er janvier 2010, date de création des agences régionales de santé, et grâce aux mesures prévues par le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, des projets tels que la maison médicale de garde que vous défendez pourront voir le jour.

M. le président. La parole est à M. Alain Fauconnier.

M. Alain Fauconnier. Madame la ministre, sur ce projet, qui est à l'étude depuis huit mois, les élus se sont énormément investis, ce qui est significatif à un moment où le projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé, et aux territoires dont nous discutons au Sénat donne parfois le sentiment que les élus sont quelque peu marginalisés.

Cela étant, j'avoue avoir quelques difficultés à comprendre que la situation s'améliorera lorsque cette mission sera placée sous la responsabilité des ARS, et non plus sous celle du préfet de département, pourtant plus proche.

En tout cas, il y a véritablement urgence, car le problème se pose maintenant depuis plusieurs mois. À titre d'information, je vous indique que des solutions ont été trouvées dans l'Ariège ou en Midi-Pyrénées par des CPAM qui ont fait preuve de plus de souplesse dans l'interprétation des textes.