Question soumise le 15 juillet 2010

Mme Muguette Dini appelle l'attention de Mme la ministre de la santé et des sports sur la nécessaire amélioration du dépistage de la rétinopathie auprès des personnes diabétiques.

La rétinopathie diabétique reste une cause importante de malvoyance et la première cause de cécité chez les sujets de moins de 60 ans. La prévalence de celle-ci augmente avec la durée du diabète. Plus de 90 % des diabétiques de type 1 et plus de 60 % des diabétiques de type 2 ont une rétinopathie diabétique.

Pour prévenir cette complication oculaire, un examen du fond d'œil annuel pour tout patient diabétique est préconisé.

Toutefois, des enquêtes de la caisse nationale d'assurance maladie ont montré que moins de 50 % des patients diabétiques satisfont à cette recommandation. Les deux principales causes sont la diminution régulière du nombre d'ophtalmologistes et surtout, le désagrément de l'examen, la dilatation de la pupille entraînant une baisse de la vision gênante pour une demie journée.

La solution plébiscitée par les acteurs concernés, principalement l'académie d'ophtalmologie, l'organisation pour la prévention de la cécité, l'association Valentin Haüy, est celle de la rétinographie sans mydriase différée. Cet acte consiste en la photographie du fond de l'œil du patient diabétique par un infirmier ou un orthoptiste, l'envoi de celle-ci sous format numérique à l'ophtalmologiste pour interprétation, en l'absence du patient.

A la demande de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), la Haute autorité de santé (HAS) a évalué l'acte d'« interprétation des photographies du fond d'œil, suite à une rétinographie avec ou sans mydriase ». Dans un avis rendu en juillet 2007, la HAS a jugé le service attendu de cet acte suffisant. Toutefois, depuis cette date, l'Uncam n'a pris aucune décision en faveur de son inscription à la classification commune des actes médicaux (CCAM) et aux nomenclatures générales des actes professionnels (NGAP) concernées.

Elle souhaite que Madame la ministre lui fasse part de sa position sur ce sujet important de santé publique.

Réponse émise le 6 octobre 2010

Mme Muguette Dini. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, la rétinopathie diabétique est une cause importante de malvoyance et la première cause de cécité chez les sujets de moins de soixante ans, en population générale, dans l'ensemble des pays industrialisés.

Surtout, la prévalence de la rétinopathie diabétique augmente avec la durée du diabète. Après vingt ans d'évolution du diabète, plus de 90 % des diabétiques de type 1 et plus de 60 % des diabétiques de type 2 ont une rétinopathie diabétique.

Cette évolution handicapante est due à la prise en charge souvent trop tardive de cette affection. En effet, la rétinopathie diabétique est une maladie silencieuse pendant de nombreuses années. Les symptômes n'apparaissent qu'au stade des complications.

Pour prévenir cette complication oculaire, un examen annuel du fond d'œil est préconisé pour tout patient diabétique depuis le début des années quatre-vingt-dix par un grand nombre de pays, dont la France.

Cependant, les enquêtes de la Caisse nationale d'assurance maladie ont montré que moins de 50 % des patients diabétiques avaient consulté un ophtalmologiste durant l'année précédente.

Les causes de l'absence de dépistage sont multiples : le manque d'information des patients, la sensibilisation insuffisante des médecins traitants, la diminution régulière du nombre des ophtalmologistes et, surtout, le désagrément de l'examen.

En effet, ce dernier a l'inconvénient d'être long. En outre, la dilatation de la pupille entraîne une baisse de la vision gênante pour une demi-journée.

La solution plébiscitée par les acteurs concernés, principalement l'académie d'ophtalmologie, l'Organisation pour la prévention de la cécité et l'association Valentin Haüy est celle de la rétinographie sans mydriase différée.

Cet acte consiste en la photographie du fond de l'œil du patient diabétique par un infirmier ou un orthoptiste, l'envoi de celle-ci sous format numérique à l'ophtalmologiste pour interprétation, en l'absence du patient.

Des expérimentations sont menées en ce sens dans des structures de soins variées et financées, notamment, par le Fonds d'aide à la qualité des soins de ville.

À la demande de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM, la Haute Autorité de santé, la HAS, a évalué l'acte d'interprétation des photographies du fond d'œil, suite à une rétinographie avec ou sans mydriase.

Dans un avis rendu en juillet 2007, la HAS a jugé suffisant le service attendu de cet acte. Toutefois, depuis cette date, l'UNCAM n'a pris aucune décision en faveur de son inscription à la classification commune des actes médicaux, la CCAM, et aux nomenclatures générales des actes professionnels, NGAP, concernées.

Quelle est votre position, madame la ministre, sur ce sujet, qui apparaît important en termes de santé publique, compte tenu de la prévalence du diabète, estimée par l'assurance maladie à 3,95 %, et du très grand nombre de diabétiques atteints de rétinopathie diabétique ?

Je rappelle que cette dernière maladie détectée tardivement aboutit à une cécité, handicap très grave.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Madame la sénatrice, vous l'avez rappelé excellemment, le diabète est une maladie chronique fréquente, en pleine progression. Plus de 2,5 millions de personnes reçoivent pour cela un traitement médicamenteux, et un diabétique sur cinq ne serait, hélas, pas diagnostiqué comme tel.

La prévention et le dépistage du diabète, ainsi que la prévention des complications sont inscrits dans les politiques de santé publique. Parmi ces dernières, je citerai le programme d'actions de prévention diabète 2002-2005, la loi relative à la politique de santé publique de 2004 et le plan pour l'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladie chronique, plan que j'ai lancé en arrivant au ministère de la santé en 2007 et dont nous jugerons les résultats fin 2011.

Il a été montré qu'équilibrer parfaitement le diabète permettait d'éviter ou de retarder l'apparition de la rétinopathie. C'est pourquoi j'attache une attention toute particulière â l'éducation thérapeutique du patient, disposition qui a été sacralisée dans la loi Hôpital, patients, santé et territoires du 21 juillet 2009.

Cette éducation doit, d'une part, permettre de diminuer l'incidence des complications du diabète, dont la rétinopathie, et, d'autre part, sensibiliser ces patients à la nécessité de l'examen du fond d'œil annuel.

En effet, la particularité de la rétinopathie diabétique est son évolution progressive. Longtemps asymptomatique, elle évolue à bas bruit. C'est pourquoi le dépistage est indispensable afin de mettre en place, avant l'évolution ultime vers la cécité, un suivi et des mesures thérapeutiques.

La loi relative à la politique de santé publique de 2004 a d'ailleurs posé comme objectif que 80 % des patients bénéficient d'un suivi annuel ophtalmologique, conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé. Cet objectif n'est pas encore atteint.

L'examen du fond d'œil par un ophtalmologiste après dilatation de la pupille est la méthode la plus fréquemment utilisée. La rétinographie, la photographie numérique du fond d'œil, avec ou sans dilatation de la pupille, est également pratiquée. En juillet 2007, la Haute Autorité de santé a jugé suffisant le service rendu par cet examen pratiqué par du personnel non médical, sur un site fixe ou itinérant, avec lecture différée des clichés par un ophtalmologiste.

Au-delà de cet avis portant sur la pratique de l'examen, la direction générale de la santé a saisi la Haute Autorité de santé sur la stratégie de dépistage de la rétinopathie diabétique par lecture différée de photographie du fond d'œil. Ces travaux sont en cours de finalisation.

Au regard de cette recommandation de santé publique, mais également des évolutions prévues par la loi HPST dans les domaines de la coopération entre professionnels et de la télémédecine, il faudra envisager, ainsi que vous le soulignez, l'inscription de ces actes aux nomenclatures concernées – classification commune des actes médicaux, la nouvelle CCAM, et nomenclature générale des actes professionnels, la NGAP – avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

Nous nous engageons dans cette démarche, madame la sénatrice. Je souhaite que les conclusions de la Haute Autorité de santé nous permettent d'aboutir très rapidement, dans les prochaines semaines ou, à tout le moins, dans quelques mois.

M. le président. La parole est à Mme Muguette Dini.

Mme Muguette Dini. Je remercie Mme la ministre de ses paroles rassurantes. J'avais été contactée par l'association Valentin Haüy, qui est très inquiète de l'augmentation des cécités consécutives à l'insuffisance de la prévention de cette maladie auprès des diabétiques.

Bien entendu, cette prévention sera beaucoup moins coûteuse que le handicap qui suit éventuellement la non-prise en charge et qui est, dans bien des cas, la cécité complète. Je pense que sa mise en place entraînera vraiment une amélioration positive !