Question soumise le 30 décembre 2010

M. André Trillard attire l'attention de M. le ministre du travail, de l'emploi et de la santé sur le problème de la désertification médicale en milieu rural, véritable talon d'Achille de notre système de santé, qui ira croissante si aucune mesure d'envergure n'est prise rapidement.

Certes, des incitations, nombreuses, diversifiées et pour certaines, innovantes, ont été prises au cours de ces dix dernières années pour mieux gérer la démographie médicale. Mais pour nécessaires qu'elles soient, l'efficacité des incitations financières n'est pas suffisante, notamment en raison de l'évolution du profil des médecins (70 % de ceux qui sont en fin d'études sont des femmes) et de leurs attentes sur le plan de l'environnement de travail, l'accueil familial et de la qualité de vie.

Si l'on veut juste compenser les départs à la retraite de plus en plus nombreux, d'ici à 2020, des généralistes en zones rurales, c'est un véritable plan ORSEC qu'il faudrait mettre en œuvre, sous peine de voir se généraliser des situations franchement dangereuses, du type de celles rencontrées dans certains cantons de Loire-Atlantique où l'essentiel du corps médical se concentre à Nantes, au détriment de quatre zones déficitaires. Les propositions ne manquent pas ; deux rapports parlementaires ont été rédigés il y a encore peu de temps et Mme Elisabeth HUBERT vient de rendre au Président de la République un rapport sur la médecine de proximité. Il lui demande de bien vouloir lui indiquer quelles suites il entend donner à ce dossier prioritaire.

Réponse émise le 19 janvier 2011

M. André Trillard. Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, la désertification médicale, principale faiblesse de notre système de santé, a fait l'objet, la semaine dernière, d'un débat très riche auquel je regrette de n'avoir pu participer.

Vous me permettrez de revenir sur un aspect du dossier.

Les chiffres sont connus, je rappellerai simplement que le nombre de médecins en France devrait encore chuter d'ici à 2019, alors que la population augmentera de 10 %.

Maisons de santé pluridisciplinaires, bourses aux étudiants s'engageant à exercer en zone rurale, augmentation du numerus clausus, reconnaissance de la médecine générale comme spécialité, telles sont, parmi beaucoup d'autres, les mesures, souvent innovantes, mises en place par l'État et les collectivités depuis des années.

Si je souscris au parti pris de l'incitation, je crains toutefois que certaines des mesures prises en ce sens ne soient incomplètes pour répondre au défi du vieillissement de la population et du maintien à domicile, souhaitable, des personnes âgées.

C'est un véritable plan ORSEC qu'il faut mettre en œuvre, sous peine de voir se généraliser des situations parfois dangereuses, que nous connaissons déjà dans certains cantons de Loire-Atlantique.

Et que dire de ces maires appelés le week-end sur les lieux de morts violentes ou de suicides, qui ne trouvent aucun médecin pour signer le certificat de décès, puisque cela ne relève pas du 15, c'est-à-dire du SAMU !

Élu de terrain d'un département bien doté mais très déséquilibré, puisque l'essentiel du corps médical se concentre à Nantes, au détriment de quatre zones déficitaires, je m'interroge sur le bien-fondé des seules incitations financières. L'argent n'est pas tout !

Bien des généralistes gagnent mieux leur vie en milieu rural qu'en milieu urbain, eu égard à leur charge de travail considérable.

M. René-Pierre Signé. Oui !

M. André Trillard. Il est surtout nécessaire de compléter la « carotte » financière par des contreparties en termes d'environnement de travail, d'accueil familial et de qualité de vie.

Au Canada, les jeunes médecins se voient proposer une prime au départ, mais aussi un emploi pour leur conjoint et une maison, en échange de cinq années d'exercice dans une région isolée ou difficile. Ce sont autant de ferments d'enracinement.

Confrontée au même problème pour ses assistantes sociales dans les années soixante, la Mutualité sociale agricole, a réagi en proposant aux candidates issues des zones rurales des bourses couvrant la totalité de leur hébergement en ville et en prenant en compte leurs études pour le décompte des retraites, le montant de la bourse servant de salaire. Et cela a fonctionné !

Pourquoi ne pas mettre en place un système de bourses plus ambitieux, destiné à inciter les bacheliers issus des territoires concernés, qui n'envisagent, pour des raisons financières, qu'une formation bac +2, à choisir la belle profession de médecin ?

Je connais des jeunes qui, s'ils avaient la chance d'être aidés à réaliser un tel rêve, ne quitteraient pas pour un empire leur canton rural une fois devenus médecins !

Ces mesures inspirées de la réalité du terrain, tout comme celles qui sont proposées par Mme Élisabeth Hubert dans son rapport sur la médecine de proximité, sont autant de pistes à explorer.

J'aimerais connaître votre avis, madame la secrétaire d'État, ainsi que les intentions du Gouvernement pour désamorcer ce qui pourrait devenir une véritable bombe à retardement.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé. Monsieur Trillard, la préoccupation du Gouvernement de garantir à tous l'accès aux soins s'est traduite par l'élaboration progressive d'un certain nombre de dispositifs, de diverses natures, notamment des incitations financières, vous l'avez rappelé, mais aussi un assouplissement des modalités de l'exercice médical.

La loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, qui place l'accessibilité des soins au premier rang de ses priorités, complète ces dispositifs.

Il est vrai, monsieur le sénateur, que nous avons privilégié les mesures incitatives, le ministère ayant réaffirmé sa confiance dans les professionnels médicaux pour faire face à leurs responsabilités et répondre aux enjeux de santé publique. Il convient aujourd'hui de poursuivre les efforts déjà entrepris.

Parmi ces mesures, la loi HPST prévoit notamment en son article 46 un contrat d'engagement de service public, ou CESP, à destination des étudiants et des internes. Les bénéficiaires se verront verser une allocation mensuelle de 1 200 euros jusqu'à la fin de leurs études, en contrepartie d'un engagement d'exercice dans des lieux spécifiques où la continuité des soins fait défaut. Cela fait écho à ce qui a été engagé dans le cadre de la MSA, comme vous l'avez rappelé.

M. Jean-Luc Fichet. Cela ne marche pas !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. La durée de leur engagement est égale à celle qui correspond au versement de l'allocation et ne peut être inférieure à deux ans. À ce jour, 200 étudiants et internes ont été sélectionnés.

En outre, des efforts ont déjà été entrepris pour rendre la médecine générale de premier recours plus attractive et pour sensibiliser les étudiants en médecine à cet exercice, notamment en zone rurale. La loi HPST a défini en son article 36 les missions du médecin généraliste de premier recours.

Par ailleurs, depuis 2008, le Gouvernement encourage la structuration de la filière universitaire de médecine générale et la généralisation du stage de médecine générale chez le praticien libéral en deuxième cycle et au cours de l'internat de médecine générale.

Les actions directes sur le numerus clausus, qui a été doublé au cours des dix dernières années, sur les épreuves classantes nationales, qui permettent de répartir au mieux les postes d'interne selon les régions et les spécialités, sur le post-internat, ainsi que la montée en charge du CESP devraient permettre un rééquilibrage des médecins entre les régions tout en veillant à garantir une offre de soins adaptée aux besoins de soins des territoires.

À ce titre, deux réflexions sont actuellement menées. La première porte sur l'opportunité de modifier le numerus clausus, sachant que toute modification, quel qu'en soit le sens, n'a d'effets sur la densité médicale qu'à un horizon de dix à quinze ans, eu égard à la durée des études de médecine.

La seconde réflexion porte sur l'opportunité de réformer le dispositif actuel du post-internat, afin qu'il puisse mieux répondre aux besoins de formation et de soins présents et à venir.

La promotion de l'exercice regroupé des professionnels de santé, notamment en maisons de santé pluridisciplinaires, répond au souhait des professionnels d'un cadre d'exercice rénové, qui optimise le temps médical et évite l'isolement. Il s'agit d'un cadre d'exercice plus attractif pour les jeunes professionnels et qui contribue ainsi à pérenniser l'offre de santé sur le territoire.

Le regroupement des professionnels participe à la réponse aux besoins de santé de la population et à l'amélioration de la qualité des soins – parcours des patients, continuité des soins et qualité des prises en charge. Un statut juridique spécifique de société interprofessionnelle ambulatoire sera rapidement mis en place pour faciliter le déploiement des maisons de santé pluridisciplinaires.

L'amélioration des conditions d'exercice des professionnels passe aussi par la simplification administrative, pour optimiser le temps médical.

J'attache la plus grande importance à ce que les problèmes que vous évoquez soient pris en compte dans la définition des priorités régionales.

Dans les territoires, les agences régionales de santé ont pour mission de construire, en concertation avec les représentants des collectivités territoriales, les professionnels de santé concernés, y compris les étudiants et les internes, ainsi que les usagers, la stratégie d'organisation des soins ambulatoires, de dégager des axes d'amélioration et d'apporter un soutien aux professionnels de santé porteurs de projets en ce sens.

Vous l'aurez compris, monsieur le sénateur, le Gouvernement partage pleinement les préoccupations qui sont les vôtres et entend faire le nécessaire pour garantir l'accès aux soins de tous, sur l'ensemble des territoires.

M. le président. La parole est à M. André Trillard.

M. André Trillard. Madame la secrétaire d'État, je ne suis pas totalement convaincu.

Le premier problème n'est pas de nature médicale : c'est, dans notre société, celui de l'accès de tous les jeunes à niveau égal au même type d'études.
(M. Jean-Luc Fichet acquiesce.)

Dans mon propre canton, les jeunes qui passent le baccalauréat sont presque tous bacheliers, le taux de réussite se situant en effet entre 90 % ou 91 %. Cependant, mis à part ceux qui sont issus des familles un peu aisées, aucun de ces bacheliers, qui ont tous les moyens intellectuels de poursuivre de brillantes études supérieures, n'ira au-delà de bac +2 !

Si vous ne cherchez pas la solution du problème dans une promotion des études à durée longue dans les milieux ruraux, vous ne parviendrez à aucun résultat. En tant que vétérinaire, j'ajouterai que, pour la médecine vétérinaire, vous rencontrerez le même problème.

M. René-Pierre Signé. Il n'y a plus que des Belges !

M. André Trillard. C'est exact, l'école vétérinaire de mon département, la Loire-Atlantique, compte douze étudiants belges !

Il n'est pas normal de faire croire que nous sommes égaux devant les études longues. Des familles doivent payer des chambres dès la première année d'études supérieures ; dans d'autres familles, les parents récupèrent leur progéniture tous les soirs et ces étudiants retrouvent la chambre dans laquelle ils ont toujours vécu. Les choses sont différentes !

Imaginez une famille, non pas même de smicards ou de bénéficiaires de minima sociaux, mais d'agents de maîtrise avec deux salaires, qui aurait trois loyers à payer en même temps, dans des villes aussi diverses que Toulouse, Paris et La Roche-sur-Yon…

J'ai connu cette situation pendant un an. C'est déjà très difficile quand on a un certain niveau de revenus, mais, quand on a des revenus moyens, c'est mission impossible !

C'est là que se trouve la solution d'avenir ! En augmentant le niveau d'études de nos jeunes en milieux ruraux, quelle que soit la profession, de bac +2 à bac +3, bac +4 ou bac +5, on parviendra à des résultats !

Peut-être faut-il adapter les centres régionaux des œuvres universitaires et scolaires, les CROUS, pour qu'ils ne soient pas uniquement des outils de nomadisme estudiantin !
(Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. Jean-Luc Fichet. Très bien !