Question soumise le 3 mars 2011

Mme Maryvonne Blondin attire l'attention de M. le ministre du travail, de l'emploi et de la santé sur la démographie médicale.

Alors que la médecine du travail vient d'être réformée, les critiques portant sur la pénurie de médecins ne semblent pas trouver un écho mobilisateur. L'évolution des effectifs de l'ensemble de la profession, dans le secteur tant libéral qu'hospitalier, devrait pourtant inquiéter largement le Gouvernement.

Bien que le système de santé français soit encore réputé l'un des meilleurs au monde, les difficultés sont réelles pour accéder à une offre de soins en un temps court et à des conditions financières acceptables. La répartition sur le territoire, mais aussi entre les différentes spécialités et modes de d'exercice, est au cœur du problème.

La pénurie est déjà visible : manque de généralistes, désertification médicale en zones tant rurales qu'urbaines, carence de spécialistes, notamment de pédiatres (la France compte, par exemple, un seul pédiatre pour 6.000 enfants, soit trois fois moins que la moyenne européenne) ou encore de gynécologues obstétriciens. Or, l'état démographique de l'ensemble de la profession fait peser un vrai danger sur toute l'offre de santé. Il pourrait ainsi y avoir, dans dix ans, 10% de médecins en moins.

Cette situation tient pour partie à une désaffection grandissante pour la profession : difficultés d'installation, conditions de rémunérations dégradées, reconnaissance en déclin, charge de travail élevée et responsabilités accrues. A cela s'ajoute, la nécessité de réformer la formation initiale et d'augmenter l'accès à la profession.

Elle souhaiterait donc savoir quelles mesures le Gouvernement entend prendre en la matière et, notamment, s'il est envisagé que l'offre médicale devienne une véritable mission de service public.

Réponse émise le 19 mai 2011

L'apparition de zones déficitaires constitue un défi pour notre système de santé. La préoccupation du gouvernement de garantir à tous l'accès aux soins, aussi bien géographique que financier, s'est traduite notamment par la mise en place de plusieurs mesures visant à assurer une meilleure répartition de l'offre de soins ambulatoires sur l'ensemble du territoire. Les dispositifs tels que la répartition quinquennale des postes d'internes par spécialité et par région, les quotas paramédicaux ou encore le rééquilibrage des numerus clausus permettent une régulation territoriale des flux de formation médicale des professionnels de santé. À eux seuls, ces dispositifs ne permettent pas d'obtenir une répartition équilibrée des professionnels de santé du fait notamment de la liberté d'installation. Toutefois, conjugués à des mesures incitatives, ils contribuent à un pilotage renforcé de la démographie des professionnels de santé. Ainsi, l'article 46 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a instauré un contrat d'engagement de service public (CESP) à destination des étudiants admis à poursuivre des études médicales à l'issue de la première année du premier cycle ou ultérieurement. En contrepartie d'une allocation mensuelle versée jusqu'à la fin de leurs études, les étudiants s'engagent à exercer leurs fonctions, à compter de la fin de leur formation, dans des lieux d'exercice spécifiques proposés dans des zones où la continuité des soins fait défaut. La durée de leur engagement est égale à celle correspondant au versement de l'allocation et ne peut être inférieure à deux ans. À ce jour, 200 étudiants et internes ont été sélectionnés pour bénéficier de ce contrat. Un certain nombre de mesures incitatives, pour encourager l'installation des médecins dans les zones déficitaires en offre de soins, ont été ainsi instaurées. Dans les zones rurales et les zones franches urbaines (ZFU), le contrat de bonne pratique ouvre droit pour le médecin à une indemnité de remplacement de 300 € par jour dans la limite de dix jours maximum par an dans les zones rurales et de dix-huit jours maximum dans les ZFU, à laquelle s'ajoute le versement d'une indemnité de 240 € par vacation d'une demi-journée de prévention, d'éducation à la santé et de coordination médico-sociale. Les maisons de santé représentent également une des réponses les plus intéressantes au maintien d'une offre de soins ambulatoires sur les territoires en cause. C'est pourquoi, dès 2008, une aide financière a été accordée par le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) pour la création de 100 maisons de santé pluriprofessionnelles par an à hauteur de 50 000 € maximum par projet ou 100 000 € dans les 215 quartiers de la « dynamique espoir banlieues ». Cette mesure a été reconduite en 2010. Pour renforcer ce dispositif et conformément à l'engagement pris par le Président de la République, le 9 février 2010 lors de la clôture des assises des territoires ruraux, le comité interministériel pour l'aménagement et le développement du territoire (CIADT) du 10 mai 2010 a décidé de lancer un programme national visant à financer 250 maisons de santé pluri-professionnelles sur la période 2010-2013. Dans ce cadre, des financements d'État, complémentaires de ceux accordés par le FIQCS, pourront être octroyés aux maisons de santé pluridisciplinaires retenues par un comité de sélection sous la responsabilité conjointe de l'agence régionale de santé et du préfet et, en concertation avec le conseil régional, les conseils généraux et les représentants des professionnels de santé. Il s'agit essentiellement de la dotation globale d'équipement, de la dotation de développement rural et du Fonds national d'aménagement et de développement du territoire. Dans ce cadre, des financements d'État, complémentaires de ceux accordés par le FIQCS, pourront être octroyés aux maisons de santé pluridisciplinaires retenues par un comité de sélection sous la responsabilité conjointe de l'agence régionale de santé et du préfet et, en concertation avec le conseil régional, les conseils généraux et les représentants des professionnels de santé. Il s'agit essentiellement de la dotation globale d'équipement, de la dotation de développement rural et du fonds national d'aménagement et de développement du territoire. De plus, les médecins exerçant dans ces territoires perçoivent des honoraires de 20 % supérieurs à ceux de leurs collègues. Cette disposition favorable a été reconduite par le règlement arbitral, qui régit les relations entre l'assurance maladie et les médecins libéraux. La loi du 21 juillet 2009 propose d'autres mesures destinées à améliorer l'accessibilité des soins : la création du volet ambulatoire du schéma régional de l'organisation des soins (SROS), volet indicatif non opposable, destiné à structurer l'offre de soins en niveaux de recours dont un niveau de premier recours en proximité, autour du médecin généraliste de premier recours ; l'assouplissement des modalités d'exercice médical : cabinet secondaire, concours d'un médecin collaborateur libéral ou d'un étudiant en médecine, généralisation des coopérations entre professionnels de santé, sur la base du volontariat ; le développement professionnel continu (DPC) contribue à rompre l'isolement par le développement d'échanges entre professionnels ; l'assouplissement des règles de gestion, d'organisation et de financement de la permanence des soins ambulatoires, en fonction des spécificités locales ; le déploiement de la télémédecine, qui contribue à lutter contre l'isolement des professionnels et à améliorer l'accès aux soins en proximité. Une proposition de loi, déposée par M. Jean-Pierre Fourcade, sénateur des Hauts-de-Seine, et adoptée en première lecture au Sénat le 11 mars 2011, prévoit notamment la création d'une nouvelle structure, la société interprofessionnelle de soins ambulatoires, destinée à faciliter l'exercice groupé et pluridisciplinaire des professions de santé ainsi qu'une nouvelle définition des maisons de santé. Cette proposition de loi est actuellement en discussion auprès de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale.