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Gisèle Printz
Question écrite N° 3607 au Ministère des affaires sociales
Remboursement des médicaments non substituables
Question soumise le 13 décembre 2012
Mme Gisèle Printz attire l'attention de Mme la ministre des affaires sociales et de la santé sur la question du remboursement des médicaments non substituables. En effet, en 2012, a été généralisé le principe du tiers payant à l'acceptation d'un générique, le médecin généraliste conservant la possibilité de prescrire un médicament non substituable. Dans ce cas, le patient bénéficie toujours du tiers payant, dès lors que la mention figure bien sur l'ordonnance. Or, certaines caisses primaires d'assurance maladie ont demandé aux pharmaciens de refuser le tiers payant aux patients présentant de telles ordonnances. Cette pratique pénalise ces patients et place les pharmaciens dans une situation délicate. Le directeur général de l'assurance maladie a demandé aux caisses primaires de renoncer à ces pratiques. Elle lui demande si ces consignes sont effectivement respectées et quelles sont les mesures prises par le Gouvernement pour s'assurer de la disparition des pratiques préjudiciables aux assurés.
Réponse émise le 29 août 2013
Le « tiers payant contre générique » conditionne le bénéfice du tiers payant à l'acceptation du médicament générique. Si le patient refuse le médicament générique, il est remboursé sur la base du tarif du médicament de marque mais doit faire l'avance des frais et demander le remboursement auprès de sa caisse d'assurance maladie. Toutefois, dans certaines situations (par exemple lorsque le médecin précise que le médicament est non substituable), le patient bénéficie du tiers payant même en cas de délivrance du médicament de marque. Le « tiers payant contre générique » est prévu par l'article L. 162-16-7 du code de la sécurité sociale. Ses modalités d'application sont fixées par un accord national entre l'assurance maladie et les pharmaciens d'officine. C'est dans ce cadre que l'avenant n° 6 à l'accord national fixant les objectifs de délivrance de spécialités génériques conclu entre l'union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) et les syndicats de pharmaciens d'officine vise à renforcer et généraliser ce dispositif. Cette mesure contribue au développement de la substitution et à la promotion des génériques qui, tout en garantissant la sécurité et la qualité de ces produits grâce à la bioéquivalence, contribue par leur moindre coût à l'équilibre de la sécurité sociale. Ainsi, les économies réalisées grâce aux génériques depuis 2000 sont de l'ordre de 10 milliards d'euros (source, rapport IGAS-IGF sur la maîtrise de l'ONDAM 2013-2017). La généralisation du tiers payant contre génériques permet de renforcer le recours au médicament générique dans les départements où il est le plus faible, en mettant notamment en place des objectifs spécifiques pour certains départements. Concernant le remboursement des médicaments princeps non substituables, il convient de rappeler que l'article L. 5125-23 du code de la santé publique prévoit que cette mention « non substituable » doit être expresse et portée sur la prescription sous forme manuscrite. Ainsi la simple mention « NS » ou l'apposition de la mention par tampon n'est pas acceptée. Cette mention « non substituable » a vocation à être exceptionnelle. Une étude de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), portant sur 12 000 ordonnances présentant au moins un médicament inscrit au répertoire des génériques, montre que la fréquence de cette mention reste peu fréquente, avec un taux de 4,2 % par rapport au nombre de prescriptions (exprimé en lignes de produit). Lorsque le médecin précise que la prescription est « non substituable », dans le respect des règles en vigueur, le patient bénéficie du tiers-payant. Cette règle a été réaffirmée par la CNAMTS auprès des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM). Les syndicats de pharmaciens ont également rappelé ces règles aux pharmaciens d'officine. La CNAMTS assure un suivi vigilant de ces dispositions. Enfin, il faut souligner que l'application du tiers payant contre générique est sans impact sur la base de remboursement au patient. En cas de délivrance du princeps, le patient est remboursé sur la base du tarif du princeps. Seuls les médicaments soumis à tarif forfaitaire de remboursement (TFR) sont remboursés sur la base du tarif du générique. Ces médicaments ne sont pas concernés par le tiers payant contre générique.
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