Question soumise le 15 novembre 2012

M. Yvon Collin attire l'attention de Mme la ministre des affaires sociales et de la santé sur le problème de la fracture sanitaire qui se creuse dans les territoires ruraux. En effet, l'accès géographique aux soins devient de plus en plus inégalitaire. Si les médecins généralistes restent encore relativement bien répartis, les spécialistes sont dans certaines zones en nombre insuffisant et les dépassements d'honoraires pratiqués par certains d'entre eux, même modestes, sont un obstacle pour les patients les plus démunis. Dans le Tarn-et-Garonne, le pourcentage de la population vivant dans un désert médical ophtalmologique passe de 11 % à 68 % si l'on ne peut financièrement accéder qu'à un ophtalmologiste aux tarifs de la sécurité sociale. Cette fracture sanitaire que l'on retrouve pour la plupart des spécialités, ignore la segmentation ville/campagne et certains assurés vivant en ville se retrouvent ainsi dans des déserts médicaux au regard de leurs faibles capacités financières. En conséquence, il lui demande ce qu'elle envisage afin de permettre à tous nos concitoyens d'accéder aux soins quel que soit leur lieu de résidence et leur niveau de revenus.

Réponse émise le 16 janvier 2013

M. Yvon Collin. Madame la ministre, je souhaitais attirer votre attention sur le problème de la fracture sanitaire, en particulier celle qui frappe les territoires ruraux.

En effet, l'accès aux soins devient de plus en plus inégalitaire selon le lieu de résidence. La conjugaison de deux difficultés qui vous sont bien connues, une répartition démographique des médecins non homogènes et des dépassements d'honoraires trop souvent excessifs, conduit à priver un grand nombre de nos concitoyens du droit fondamental de se soigner.

Si les médecins généralistes restent encore relativement bien répartis, les spécialistes, eux, sont en nombre insuffisant dans certaines zones et les dépassements d'honoraires, même modestes, pratiqués par certains d'entre eux sont un obstacle pour les patients les plus démunis et les plus défavorisés.

Dans mon département, le Tarn-et-Garonne, le pourcentage de la population vivant dans un désert médical ophtalmologique passe de 11 % à 68 % pour ceux qui ne peuvent financièrement accéder qu'à un ophtalmologiste aux tarifs de la sécurité sociale. Il faut aujourd'hui cinq mois d'attente pour obtenir un rendez-vous !

Cette fracture sanitaire ignore la segmentation ville/campagne, et certains assurés se retrouvent dans des déserts médicaux du seul fait de leurs faibles capacités financières. C'est par exemple le cas dans la ville de Montauban, qui compte tout de même 60 000 habitants.

Cette situation m'inquiète d'autant plus que l'on légifère depuis bien longtemps contre les déserts médicaux. Il faut reconnaître que les gouvernements successifs se sont attelés à la tâche, mais avec des succès mitigés. De loi d'aménagement du territoire en loi de financement de la sécurité sociale, de nombreuses mesures d'incitation ont été adoptées : prime à l'installation, majoration des honoraires versés par l'assurance maladie, mise à disposition de logements, dérogation aux parcours de soins pour les patients des zones sous-médicalisées, et bien d'autres dispositifs encore. Malheureusement, toutes ces mesures n'ont pas encore réussi à corriger la fracture territoriale.

S'agissant de la question plus délicate des dépassements d'honoraires, je dois dire, madame la ministre, que vous avez fait preuve d'un certain courage, voire d'un courage certain ! Cet aspect avait plutôt été délaissé, et je salue votre détermination, qui a abouti à un accord avec les professionnels de santé et la caisse d'assurance maladie. J'espère que les résultats seront à la hauteur de vos espérances.

Poursuivant dans votre volonté d'améliorer l'accès aux soins de tous, vous avez présenté au cours du mois de décembre dernier le pacte « territoire-santé ». Parmi les douze engagements que vous avez pris, je souhaite connaître le détail de vos propositions concernant les territoires qui, sans être isolés, constituent néanmoins des déserts médicaux pour les patients aux ressources modestes.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. Monsieur le sénateur, l'expression « déserts médicaux » recouvre désormais des situations très diverses. Elle renvoie aussi bien à des territoires isolés, où les médecins qui sont partis en retraite ou s'apprêtent à le faire peinent à trouver un remplaçant, ou à des territoires urbains, en situation difficile ou non, dans lesquels l'accès à un spécialiste, notamment, prend beaucoup de temps et se heurte à des obstacles financiers.

Je crois qu'il est important de rappeler que nous devons organiser notre système de santé de manière à pouvoir lutter contre les inégalités financières, sociales et territoriales pour l'accès aux soins. La dimension financière est trop souvent oubliée lorsque l'on évoque les déserts médicaux et je vous remercie de l'avoir rappelée.

Nous avons souhaité mettre un coup d'arrêt à ces dérives qui avaient pris de l'ampleur au cours des dernières années avec la multiplication des déremboursements et des franchises, et l'augmentation des dépassements d'honoraires. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 ne comporte donc aucun déremboursement ni aucune franchise nouvelle. Nous ne faisons pas peser l'effort sur nos concitoyens.

Sur les dépassements d'honoraires, vous l'avez souligné, le Gouvernement s'est engagé fortement et la signature de l'avenant n° 8 à la convention médicale constitue un progrès décisif. Je suivrai son application avec détermination dans chacun de nos départements.

Pour ce qui est de la dimension géographique des déserts médicaux, nous devons nous mobiliser, parce que les décisions prises dans le passé ont été éparses et n'ont pas été portées dans les territoires par les acteurs locaux, alors même que les élus sont, eux, fortement impliqués. Je veux d'ailleurs souligner leur volonté et leur engagement.

Ce n'est donc pas par une seule mesure que nous parviendrons à lutter contre les déserts médicaux, phénomène dont les causes sont multiples. C'est la raison pour laquelle le pacte « territoire-santé » que j'ai annoncé contient toute une série de dispositifs qui concernent à la fois les conditions d'études des futurs médecins, les conditions de réalisation de stages et les conditions d'accompagnement des jeunes professionnels lorsqu'ils vont dans des territoires souffrant d'un manque de médecins.

Mais on peut y trouver aussi des dispositifs en direction de secteurs géographiques qui ne sont pas nécessairement isolés. Ils s'appuient sur les centres hospitalo-universitaires et les hôpitaux de proximité et sur la volonté de favoriser les délégations de tâches.

Vous avez évoqué l'ophtalmologie. C'est en mettant en place de nouvelles organisations du travail entre les médecins et d'autres professionnels de santé que nous parviendrons à réduire à la fois les temps d'accès aux consultations comme leur coût.

Dans ce domaine, nous devons aussi nous appuyer sur les possibilités offertes par les nouvelles technologies. La télémédecine, en particulier, doit permettre de faciliter l'accès à des consultations de spécialistes, y compris dans des territoires non isolés. Nous ne parviendrons donc à avancer que grâce à un ensemble de mesures.

C'est dans ce sens que le Gouvernement travaille. À cet effet, j'ai mobilisé l'ensemble des ARS, car je crois que c'est par la mobilisation locale, sur le terrain, que nous arriverons collectivement à relever ce défi posé par les déserts médicaux.

Mme la présidente. La parole est à M. Yvon Collin.

M. Yvon Collin. Je ne dirai que quelques mots pour vous remercier, madame la ministre, de la qualité de votre réponse, et pour vous féliciter. Nous avons confiance en votre compétence, votre détermination, votre volonté, pour régler un problème très vaste, comme vous l'avez souligné, qui a de multiples facettes, et dont la solution nécessite aussi, il faut le souligner, beaucoup de moyens.

Cet objectif exige du temps, sans doute, mais il y a urgence pour un certain nombre de personnes. Sachez, en tout cas, que, dans cet effort, vous avez à vos côtés non seulement les élus nationaux, comme ici au Sénat, mais aussi les élus locaux qui, vous l'avez rappelé, sont très motivés pour être des relais puissants dans la lutte contre ces déserts médicaux. Il faut que cette carence soit compensée dans les années qui viennent.

Soyez assurée de notre soutien dans cette démarche, madame la ministre.