Question soumise le 11 avril 2013

Mme Catherine Procaccia attire l'attention de Mme la ministre des affaires sociales et de la santé sur les difficultés à faire venir un médecin généraliste urgentiste pour établir un certificat de décès d'une personne dont la mort est survenue à son domicile.

Le certificat de décès doit être établi par un médecin généraliste. Ce document administratif est obligatoire pour que le corps puisse être transporté en vue de l'opération funéraire. Pour la plupart des décès survenus de jour, dans les horaires d'ouverture des cabinets médicaux, le médecin traitant est appelé en priorité par la famille ou les voisins. Il ne prend pas d'honoraires pour ses patients, comme le veut l'usage éthique de la médecine.

Toutefois, il est rare de réussir à joindre le médecin généraliste la nuit ou le week-end. Ce sont donc les médecins urgentistes qui sont sollicités. Mais ces derniers sont de moins en moins enclins à se déplacer pour certifier un décès : il ne s'agit pas vraiment d'une urgence, sans compter que cet acte n'est pas inscrit dans leur permanence de soins et ne fait pas l'objet d'une rémunération cotée. Pourtant, l'examen sans aucune connaissance des antécédents médicaux peut prendre jusqu'à trente minutes, sans compter le déplacement. Lorsque la famille est présente, le médecin répond aux questions en délivrant un diagnostic, et soutient les personnes forcément affectées. Comme n'importe quel acte, celui-ci devrait donc être inscrit dans la permanence de soins.

Le conseil départemental de l'ordre des médecins du Val-de-Marne s'est récemment prononcé pour que les certificats de décès à domicile entrent dans la permanence des soins. Les médecins urgentistes contractualisés avec le 15 pourraient ainsi être rémunérés par l'agence régionale de santé (ARS) d'Île-de-France selon un forfait, comme c'est déjà le cas en région Poitou-Charentes et en cours d'expérimentation en région Champagne-Ardenne.

La mise en place d'un forfait aurait trois effets positifs. Tout d'abord, elle permettrait une prise en charge rapide des personnes isolées sans famille : certains défunts ont été laissés jusqu'à une demi-journée sur leur lieu de décès avant qu'une intervention soit autorisée. Ensuite, les familles seraient soulagées qu'un médecin puisse rapidement les rejoindre dans un moment si difficile. Enfin, le vide administratif du prix de l'acte serait en partie réglé : puisqu'il n'existe pas de barème, les médecins appelés appliquent un tarif de visite normal généralement majoré à leur libre appréciation.

En janvier 2013, la délégation territoriale du Val-de-Marne de l'ARS francilienne a demandé à l'ordre départemental de réaliser une estimation du nombre de décès pour évaluer le coût de cette mesure. Elle souhaiterait savoir si la ministre entend demander à l'ARS de cette région mais aussi aux autres agences en France, la mise en œuvre de ce système de forfait avec les médecins urgentistes qui auraient contractualisé avec le 15 et, si oui, dans quels délais.

Réponse émise le 5 juin 2013

M. le président. La parole est à Mme Catherine Procaccia, auteur de la question n° 421, adressée à Mme la ministre des affaires sociales et de la santé.

Mme Catherine Procaccia. Monsieur le président, je veux d'abord remercier mon collègue Roger Madec d'avoir accepté que je pose ma question avant la sienne.

Madame la ministre, ma question porte sur le certificat de décès, qui doit être établi par un médecin généraliste. Ce document administratif est obligatoire pour que le corps du défunt puisse être transporté en vue de l'opération funéraire.

Pour la plupart des décès survenus de jour, pendant les horaires d'ouverture des cabinets médicaux, le médecin traitant est appelé en priorité par la famille ou les voisins. Il ne demande pas d'honoraires à ses patients, conformément aux usages de la médecine.

Toutefois, il est difficile de joindre un médecin généraliste la nuit ou le week-end. Ce sont donc les médecins urgentistes qui sont sollicités. Mais ces derniers sont de moins en moins enclins à se déplacer pour certifier un décès. D'abord, il ne s'agit pas, pour eux, d'une urgence. Ensuite, ces médecins sont plutôt surchargés. Enfin, cet acte n'est pas inscrit dans leur permanence de soins et ne fait pas l'objet d'une rémunération cotée.

Pourtant, un examen sans connaissance des antécédents médicaux peut prendre à un médecin jusqu'à trente minutes, sans compter le temps de déplacement. En effet, lorsque la famille est présente, le médecin répond aux questions qui lui sont posées, délivre un diagnostic et soutient les proches affectés.

Dans ces conditions, j'estime que, comme n'importe quel acte, l'établissement des certificats de décès devrait être inscrit dans la permanence des soins, de manière qu'il puisse se dérouler dans les meilleures conditions.

D'ailleurs, le conseil départemental de l'ordre des médecins du Val-de-Marne s'est récemment prononcé pour que les certificats de décès à domicile entrent dans la permanence des soins. Les médecins urgentistes contractualisés avec le 15 pourraient ainsi être rémunérés par l'agence régionale de santé d'Île-de-France, selon un forfait, conformément à ce qui existe déjà en région Poitou-Charentes et à ce qui est expérimenté en Champagne-Ardenne.

La mise en place d'un forfait aurait trois effets positifs : d'abord, elle permettrait une prise en charge rapide des personnes isolées sans famille ; ensuite, elle comblerait le vide administratif existant autour du prix de l'acte ; enfin, les familles seraient soulagées qu'un médecin puisse rapidement venir les aider et les rejoindre.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée auprès de la ministre des affaires sociales et de la santé, chargée des personnes âgées et de l'autonomie. Madame la sénatrice, je vous demande de bien vouloir excuser l'absence de Mme la ministre des affaires sociales et de la santé, Marisol Touraine, qui est actuellement en train d'ouvrir un colloque. Vous le savez en effet, les questions relatives au décès ne relèvent pas de la compétence du ministère chargé des personnes âgées.

L'établissement des certificats de décès au domicile du défunt est un réel sujet de préoccupation. Il correspond à un besoin de médecins de la population, besoin qui ne doit pas être laissé sans réponse. En effet, le certificat de décès est un document médical et administratif légalement indispensable pour permettre les opérations funéraires. Il est essentiel d'épargner aux familles des soucis administratifs inutilement pénibles dans ces moments difficiles.

En l'état actuel du droit, l'établissement des certificats de décès est un acte d'état civil réglementé par le code général des collectivités territoriales : il doit être réalisé par un médecin, pour lequel il s'agit d'une obligation.

Toutefois, si, en journée et en semaine, le médecin traitant se déplace pour constater le décès de ses patients, la réalisation des certificats de décès la nuit et le week-end ne fait pas explicitement partie de la mission des médecins de garde dans le cadre de la permanence des soins. Par ailleurs, cet acte ne fait l'objet d'aucune rémunération ou indemnisation. Le sujet est donc complexe.

Néanmoins, cette complexité ne doit pas nous empêcher d'agir, et des solutions existent. Ces dernières doivent être adaptées à chaque territoire, en fonction des besoins, de la disponibilité des médecins et de l'organisation de la permanence des soins.

Les travaux d'élaboration des nouveaux dispositifs régionaux de permanence des soins menés en 2011 et en 2012 ont été l'occasion, pour les agences régionales de santé, d'aborder cette problématique avec les professionnels de santé du terrain et de proposer localement des réponses opérationnelles. Dans certaines régions, comme en Limousin ou en Pays de la Loire, le travail de concertation a permis d'aboutir à l'intégration explicite, dans le cahier des charges régional de permanence des soins, de la réalisation des certificats de décès au domicile des patients parmi les missions des médecins de garde.

D'autres régions, comme le Poitou-Charentes et la Champagne-Ardenne, ont également choisi de prélever, sur leur fonds d'intervention régional, une enveloppe destinée à financer forfaitairement le constat de décès réalisé par le médecin de garde, en plus de l'indemnisation qu'il perçoit pour sa garde.

Madame la sénatrice, la ministre des affaires sociales et de la santé estime que ces expériences doivent être mises à profit et faire l'objet d'une évaluation nationale qui permettra d'en dresser le bilan et d'apprécier les évolutions à mettre en place sur le territoire.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Procaccia.

Mme Catherine Procaccia. Je vous remercie de votre réponse, madame la ministre. Mme Touraine entend procéder à une expérimentation. J'aurais souhaité qu'elle encourage les départements entendant se lancer dans l'intégration du certificat de décès dans la permanence des soins. D'après votre réponse, il faudra attendre le résultat des expérimentations avant que le dispositif ne puisse être étendu à d'autres régions. C'est à mon avis un peu dommage, car un certain nombre de départements sont concernés.

Par ailleurs, je déplore que les certificats de décès relèvent du champ du ministère des affaires sociales, alors que ce sont les personnes âgées qui sont les plus concernées... Souvent, ces personnes sont seules. Il me semble donc que vous devriez soutenir cette demande, qui concerne les familles et les personnes âgées.