Question soumise le 13 juillet 2017

Mme Françoise Cartron appelle l'attention de Mme la ministre des solidarités et de la santé sur la qualification des sages-femmes pour les actes de dépistage de la trisomie 21 par échographie.

Le code de la santé publique, définissant une liste précise du champ de compétence des sages-femmes, a été modifié par l'arrêté du 23 juin 2009 relatif au dépistage de la trisomie 21 par échographie.

Depuis cet arrêté, les sages-femmes autorisées à pratiquer ce dépistage sont les suivantes : celles qui le pratiquaient avant 1997, celles titulaires d'un diplôme interuniversitaire d'échographie en gynécologie-obstétrique, et celles titulaires de l'attestation en échographie obstétricale.

Cependant, et ce jusqu'en 2010, la majorité des sages-femmes a reçu les formations universitaires suivantes : attestations universitaires ou diplômes d'université d'échographie anténatale. Alors que les sages-femmes formées jusqu'en 2010 n'étaient donc pas titulaires des formations édictées par l'arrêté du 23 juin 2009, elles ont néanmoins continué à être agrées pour le dépistage de la trisomie 21 par échographie. L'association des sages-femmes échographistes estime aujourd'hui que 66 % des sages-femmes agréées pour effectuer le dépistage ne sont titulaires que du diplôme universitaire.

Faisant récemment face à cette incohérence, l'ordre national des sages-femmes a interprété le texte de la manière suivante : par attestation en échographie obstétricale, il faut comprendre attestation de réussite au diplôme universitaire en échographie obstétricale. Par ailleurs, l'ordre a diffusé un communiqué dans lequel il affirme qu'il est légal pour une sage-femme titulaire d'un diplôme universitaire d'échographie de pratiquer le dépistage échographique de la trisomie 21.

Cette situation n'est pas satisfaite : les sages-femmes agrées pour ce dépistage continuent de le pratiquer compte tenu de l'enjeu de santé publique, bien qu'elles n'aient pas expressément les diplômes édictés dans l'arrêté du 23 juin 2009. Pour autant, l'interprétation de l'ordre reste fragile, et les sages-femmes concernées engagent leur responsabilité pénale et assurantielle si l'interprétation retenue par l'ordre n'était pas celle de la justice, en cas de litige. Face à cette insécurité, elle entend savoir si l'interprétation de l'ordre tend à être précisée par un texte réglementaire.

Réponse émise le 26 octobre 2017

L'arrêté du 23 juin 2009 modifié, qui encadre le dépistage et le diagnostic de la trisomie 21 fœtale, prévoit dans son annexe au point 2 que les médecins spécialistes en gynécologie-obstétrique et les sages-femmes, ayant débuté l'exercice de l'échographie obstétricale à partir de l'année 1997, doivent être titulaires du diplôme interuniversitaire d'échographie en gynécologie-obstétrique ou de l'attestation en échographie obstétricale pour les sages-femmes. Cet arrêté a été publié avant que le diplôme interuniversitaire (D.I.U.) d'échographie en gynéco-obstétrique ne soit entièrement ouvert aux sages-femmes. En effet, depuis 1997 (date de création de ce diplôme) et jusqu'en 2010, les sages-femmes pouvaient s'y inscrire et suivre les enseignements mais, ne pouvant valider les modules relatifs à la gynécologie, elles se voyaient délivrer « l'attestation » en échographie gynécologique et obstétricale. L'arrêté du 23 juin 2009 modifié prévoit donc que les sages-femmes qui ont débuté l'exercice de l'échographie à partir de l'année 1997 doivent être titulaires de « l'attestation » en échographie gynécologique et obstétricale – c'est-à-dire qu'elles aient suivi l'enseignement du D.I.U. Cette disposition de l'arrêté était conforme au rapport du comité national technique de l'échographie de dépistage prénatal d'avril 2005 qui indiquait que les différentes spécialités se sont regroupées pour proposer une formation diplômante reconnue par le Conseil national de l'Ordre des médecins et celui des sages-femmes sous forme d'un diplôme interuniversitaire et par l'attestation correspondante pour les sages-femmes. L'arrêté ministériel encadrant globalement l'imagerie fœtale et prévu au 3° de l'article R. 2131-2-2 du code de la santé publique est en cours d'élaboration. À cette occasion, il est apparu qu'un certain nombre de sages-femmes réalisant des échographies prénatales depuis 2010 (date à laquelle le D.I.U. d'échographie en gynécologie obstétrique leur a été entièrement ouvert) et participant au dispositif de dépistage de la trisomie 21 fœtale, ne disposaient pas de ce D.I.U mais d'un diplôme universitaire d'échographie en gynécologie-obstétrique (ces D.U. ayant perduré quelques années après la création du D.I.U.). La situation est en cours de régularisation avec l'arrêté en imagerie fœtale susmentionné (en cours de finalisation). En effet, l'article 3 du décret n° 2017-702 du 2 mai 2017 relatif à la réalisation des échographies obstétricales et fœtales et à la vente, revente et utilisation des échographes destinés à l'imagerie fœtale humaine prévoit que les médecins ou sages-femmes en exercice pratiquant l'échographie obstétricale et fœtale à la date de publication de l'arrêté mentionné à l'article 1er du décret précité sans pouvoir justifier des conditions de diplômes ou de titre de formation équivalent, disposent d'une durée de quatre ans à compter de sa publication pour remplir ces conditions. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur précise les modalités selon lesquelles les médecins et sages-femmes concernés peuvent pendant cette période se voir reconnaître une équivalence à ces diplômes ou titres de formation.