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Michel Vaspart
Question écrite N° 727 au Ministère des solidarités
Développement de l'hospitalisation à domicile
Question soumise le 27 juillet 2017
M. Michel Vaspart attire l'attention de Mme la ministre des solidarités et de la santé sur l'intérêt que représente l'hospitalisation à domicile (HAD) dans notre pays, à tous égards. L'HAD permet à un malade atteint de pathologies lourdes et évolutives de bénéficier chez lui (c'est-à-dire à son domicile personnel ou dans l'établissement social ou médico-social qui en tient lieu) de soins médicaux et paramédicaux complexes et coordonnés que seuls des établissements de santé peuvent lui prodiguer. Considérée auparavant comme une « alternative » à l'hospitalisation conventionnelle, l'HAD est, depuis la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, une modalité d'hospitalisation à part entière et les structures d'HAD sont considérées comme des établissements de santé. La Cour des comptes avait consacré un chapitre de son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, de 2013, à l'hospitalisation à domicile. À la demande de Mme la présidente de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, et des coprésidents de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (MECSS), la Cour a publié une communication prolongeant ses travaux sur les évolutions récentes de l'HAD, le 20 janvier 2016. Ce rapport constate que, malgré la stratégie de développement décidée par le Gouvernement et concrétisée par la publication d'une circulaire du 4 décembre 2013 à destination des agences régionales de santé (ARS) fixant pour objectif un doublement d'ici 2018 de la part d'activité de l'HAD, en la portant de 0,6 % à 1,2 % de l'ensemble des hospitalisations complètes, la place de l'hospitalisation à domicile progresse peu et demeure très secondaire dans les parcours de soins. Il souhaiterait comprendre les blocages qui empêchent semble-t-il son développement.
Réponse émise le 10 août 2017
Le Gouvernement a engagé de nombreux travaux depuis le début de l'année 2016 pour promouvoir l'hospitalisation à domicile (HAD) et la prise en charge des patients au sein de leur lieu de vie, permettant ainsi d'éviter ou de raccourcir une hospitalisation conventionnelle, tout en garantissant la qualité, la sécurité et la continuité des soins. L'année 2016 est marquée par des avancées importantes inscrites dans les textes récents et notamment dans la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, qui permet des avancées importantes pour la prise en charge à domicile. Les établissements permettant l'hospitalisation à domicile (HAD) peuvent participer au fonctionnement des plateformes territoriales d'appui et ainsi valoriser leur savoir-faire en matière d'évaluation et d'orientation du patient dans le parcours de soins, en coopération avec les établissements de santé et la ville. De plus, la loi consacre le droit des établissements d'HAD à être associés au projet médical des groupements hospitaliers de territoire (GHT) situés sur leur aire géographique d'autorisation. Cette pratique est d'ores et déjà effective dans un grand nombre de GHT, et garante de la fluidité des parcours de soins sur les territoires. Les droits du patient ont été renforcés par différents vecteurs dans l'objectif de garantir son libre choix et sa bonne information sur la possibilité d'être pris en charge à domicile. Différents plans nationaux ont également conforté la place de l'HAD dans la prise en charge des patients : le plan soins palliatifs, dans le cadre notamment de sa mesure n° 10 « Conforter les soins palliatifs en HAD » et le plan sur les maladies neurodégénératives dans le cadre de sa mesure n° 15 « Lever les freins permettant l'accès à une prise en charge hospitalière à domicile aux personnes atteintes de maladies neurodégénératives (MND) et ce quel que soit leur lieu de vie » ou encore le plan cancer III dans le cadre de sa mesure n° 16.5 « Structurer l'organisation territoriale de proximité autour de l'objectif de continuité et de globalité des parcours de prise en charge ». Au-delà des textes, un ensemble de leviers sont mobilisés pour que les orientations concernant le renforcement de l'HAD et sa modernisation se concrétisent sur le terrain. D'un point de vue financier, malgré un contexte particulièrement contraint, les tarifs de l'HAD ont été maintenus. De plus, un soutien financier à hauteur de 4 millions d'euros a été apporté en 2016, et sera reconduit en 2017, par la mise en place d'un accompagnement des établissements qui s'engagent dans la prise en charge des patients pour lesquels sont prescrits des traitements coûteux qui peuvent devenir dissuasifs, comparés aux tarifs journaliers. Enfin, les travaux du ministère de la santé et de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), pour construire une nouvelle classification médico-économique et contribuer à l'élaboration d'un nouveau modèle de financement des activités d'HAD, ont débuté et aboutiront, compte tenu des préalables nécessaires et des chantiers prioritaires, dans les cinq années à venir. En outre, le renforcement du positionnement de l'HAD au sein de notre système de santé passe également par une incitation au développement de nouveaux modes de prise en charge en HAD, permettant de confirmer sa place en tant qu'offre substitutive à une hospitalisation conventionnelle. Ainsi, une instruction de 2016 de la direction générale de l'offre de soins (DGOS) a mis en place un dispositif de sortie précoce de chirurgie par mobilisation de l'HAD. Il vise à proposer une nouvelle organisation de la prise en charge chirurgicale par la mise en œuvre d'une coordination entre un établissement médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO) et un établissement d'HAD, dans le cadre d'un parcours permettant un retour plus rapide à domicile du patient tout en garantissant la qualité et la sécurité des soins. Il concerne dans un premier temps des prises en charge chirurgicales ciblées avant une éventuelle extension à d'autres prises en charge MCO. Par ailleurs, réaffirmer la place et le positionnement de l'HAD au sein de notre système de santé signifie également pour les établissements réalisant cette activité, d'assurer les obligations inhérentes aux établissements de santé et notamment de garantir la continuité des soins. Un décret élaboré avec les acteurs, modifiant les conditions techniques de fonctionnement de l'HAD sera prochainement publié, permettant dans un objectif de simplification, de supprimer des dispositions inutilement contraignantes ou devenues obsolètes et par ailleurs, d'asseoir la légitimité d'une telle prise en charge en affirmant notamment l'obligation d'assurer la continuité des soins et en permettant au médecin coordonnateur d'agir en lieu et place du médecin traitant si ce dernier se trouve dans l'impossibilité d'intervenir. Enfin, une évaluation nationale sur l'intervention de l'HAD dans les établissements sociaux et médico-sociaux a été réalisée et devrait aboutir prochainement avec la diffusion d'une feuille de route à l'ensemble des acteurs concernés et ce dans l'objectif de lever les freins à son développement. D'ores et déjà, la DGOS a procédé à la levée des restrictions d'indications lorsque l'HAD intervient en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). L'arrêté abrogeant les restrictions imposées en 2007 est entré en vigueur le 1er mars 2017. L'objectif est donc d'installer toujours plus résolument l'HAD dans le paysage de la santé puisque cette activité est inscrite dans le virage ambulatoire du plan d'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) comme une offre qu'il faut impérativement développer en substitution de prises en charge spécialisées faisant l'objet d'hospitalisation en établissement conventionnel.
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