Question soumise le 9 février 2023

M. Alain Milon attire l'attention de M. le ministre de la santé et de la prévention sur l'inégalité de traitement dont sont victimes les établissements publics de santé et les établissements et services médico-sociaux (ESMS) publics en matière d'abattement de cotisations sociales pérennes.

En effet, les pouvoirs publics ont décidé depuis 2019 d'accorder un abattement de cotisations sociales pérennes à l'ensemble des opérateurs privés. Cet abattement de cotisations représente une réduction du coût salarial d'environ 8 %, particulièrement stratégique dans le secteur de la santé et de l'autonomie où la masse salariale représente jusqu'à 90 % des coûts. Pour autant, le Gouvernement a décidé d'en exclure les établissements publics de santé et les établissements et services médico-sociaux (ESMS) publics.

Or, si dans le champ sanitaire, les établissements privés ont vu leurs tarifs réduits en compensation de la baisse des cotisations, rien de tel ne s'est produit dans le secteur médico-social. Au moment où les errements de certains groupes privés qui bénéficient de ces abattements de cotisations sociales ont été mis à jour, il parait impensable de continuer à taxer plus lourdement les établissements publics dont les budgets sont eux intégralement contrôlés par les agences régionales de santé et les conseils départementaux. Afin de mettre fin à cette inégalité de traitement et permettre aux ESMS publics de se moderniser et de recruter le personnel indispensable à la qualité de l'accompagnement des usagers, il lui demande quelles dispositions le Gouvernement entend-il mettre en œuvre et dans quel délai.

Réponse émise le 15 février 2023

Mme le président. La parole est à M. Alain Milon, auteur de la question n° 422, adressée à M. le ministre de la santé et de la prévention.

M. Alain Milon. Madame la ministre, je souhaite appeler votre attention sur l'inégalité de traitement dont sont victimes les établissements publics de santé et les établissements et services médico-sociaux (ESMS) publics en matière d'abattement pérenne de cotisations sociales.

Les pouvoirs publics ont décidé depuis 2019 d'accorder un abattement pérenne de cotisations sociales à l'ensemble des opérateurs privés. Cet abattement de cotisations représente une réduction du coût salarial d'environ 8 %, particulièrement stratégique dans le secteur de la santé et de l'autonomie où la masse salariale représente jusqu'à 90 % des coûts.

Pour autant, le Gouvernement a décidé d'en exclure les établissements publics de santé et les ESMS publics.

Or, si, dans le champ sanitaire, les établissements privés ont vu leurs tarifs réduits en compensation de la baisse des cotisations, rien de tel ne s'est produit dans le secteur médico-social.

Au moment où les errements de certains groupes privés qui bénéficient de ces abattements de cotisations sociales ont été mis au jour, il paraît impensable de continuer à taxer plus lourdement les établissements publics, dont les budgets sont intégralement contrôlés par les agences régionales de santé et les conseils départementaux.

Afin de mettre fin à cette inégalité de traitement et permettre aux ESMS publics de se moderniser et de recruter le personnel indispensable à la qualité de l'accompagnement des usagers, quelles dispositions le Gouvernement entend-il mettre en œuvre et dans quel délai ?

Mme le président. La parole est à Mme la ministre déléguée.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée auprès du ministre de la santé et de la prévention, chargée de l'organisation territoriale et des professions de santé. Monsieur le sénateur, la réduction de six points du taux de cotisation d'assurance maladie que vous évoquez est applicable depuis le 1^er janvier 2019 aux entreprises du secteur privé.

Elle s'est substituée au crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE). Or les établissements publics ne bénéficiaient pas du CICE, puisqu'ils ne sont pas redevables de l'impôt sur les sociétés.

La création de cette réduction n'a donc eu aucun effet sur l'équilibre de l'imposition sociale et fiscale entre les établissements publics et les établissements privés.

De manière générale, le secteur public ne bénéficie pas des mêmes dispositifs d'exonérations que le secteur privé, puisqu'il n'est pas soumis au même régime de prélèvement. Par nature, les établissements de ce secteur sont, pour la plus grande part, financés par des ressources publiques. Il n'est pas possible de leur appliquer des raisonnements propres au secteur concurrentiel.

Élargir le bénéfice du bandeau maladie de six points aux ESMS publics reviendrait indirectement à augmenter le financement de ces structures par l'assurance maladie, en diminuant des cotisations qui reviennent directement à cette branche. Le canal des exonérations de cotisations sociales n'est donc pas le plus approprié.

Par ailleurs, je tiens à le rappeler, le Gouvernement est pleinement engagé dans le soutien aux ESMS. Des efforts importants ont été réalisés en ce sens.

Ainsi, le Ségur de la santé a permis un financement exceptionnel d'un total de 2,1 milliards d'euros sur la période 2021-2025 pour le soutien à l'investissement dans le secteur médico-social.

Une revalorisation de rémunération – elle est a minimade 183 euros net et est majorée pour les soignants – a été décidée au bénéfice des personnels des établissements publics de santé et des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Cette revalorisation a été étendue aux autres ESMS à l'occasion de la conférence des métiers de l'accompagnement social et médico-social du 18 février 2022. Les ESMS ont perçu plus de 3 milliards d'euros.

Enfin, une prime « grand âge », spécifique au secteur public, a été créée en 2020 pour 161 millions d'euros.

Mme le président. La parole est à M. Alain Milon, pour la réplique.

M. Alain Milon. Madame la ministre, le Gouvernement a souvent utilisé le Ségur de la santé comme une excuse, mais ce qui a alors été décidé ne constitue en fait qu'un rattrapage de tous les retards qui s'étaient accumulés les années précédentes.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. C'est bien ainsi qu'il a été pensé !

M. Alain Milon. Il n'a pas entraîné de conséquences pour les autres établissements.

La tarification publique progresse beaucoup moins vite que la tarification privée, alors que les deux secteurs subissent la même inflation. On constate donc une fragilisation majeure de l'offre médico-sociale publique.

Je conclurai par une phrase qui ne vous plaira peut-être pas, madame la ministre : il est grand temps de réagir pour favoriser la « renaissance » du secteur public… (Sourires sur les travées du groupe Les Républicains.)