Interventions sur "sous-dense"

...t projet de loi ne répond pas aux attentes de nos concitoyens en matière de lutte contre les déserts médicaux ; nombre d’amendements en discussion en témoignent. En cohérence avec la position que nous avons défendue en commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, nous proposons une piste intéressante pour inciter les étudiants en médecine à effectuer des stages en zones sous-denses et à venir ainsi renforcer l’offre de soins dans les territoires les moins bien dotés. L’accès au troisième cycle de médecine est conditionné par l’obtention d’une note minimale à des épreuves nationales permettant d’établir que l’étudiant a acquis des connaissances et compétences suffisantes au regard des exigences de la formation de troisième cycle. Les étudiants sont ensuite répartis sur des...

Si je résume, il s’agit de prendre en compte la réalisation d’un stage en zone sous-dense pour l’affectation des étudiants par spécialité et par subdivision territoriale à la fin du deuxième cycle. Pour l’ensemble des raisons que nous avons déjà évoquées hier, le fait d’avoir effectué un stage en zone sous-dense ne nous paraît pas devoir orienter le choix par les étudiants d’une spécialité. Si cette proposition était adoptée, un étudiant qui souhaiterait s’orienter vers une spéciali...

...cice des activités de soins et de prévention dans différents territoires et selon différents modes d’exercice. La rédaction proposée au travers de l’article 2 du projet de loi est plus précise que l’article L. 632-1 du code de l’éducation en vigueur, qui ne fait référence qu’à l’activité hospitalière. Néanmoins, nous proposons d’être encore plus précis en ciblant plus particulièrement les zones sous-denses, d’une part, et les centres de santé en tant que mode d’exercice, d’autre part. Il nous semble en effet important que lors de leurs études, tant à l’université que pendant les stages, les étudiants puissent disposer des éléments leur permettant de bien comprendre les spécificités d’un territoire sous-doté et le fonctionnement particulier de structures telles que les centres de santé. La rédacti...

Cet amendement vise à actionner un levier important pour l’amélioration de la répartition des médecins sur le territoire, afin de mieux doter en personnel soignant les territoires, urbains ou ruraux, où l’accès aux soins est difficile. Il s’agit d’instaurer, pour les étudiants du troisième cycle, une obligation d’effectuer un stage de six mois dans une zone sous-dense. Les effets de cette mesure pourraient être très positifs : le futur médecin pourra être amené à considérer d’une façon différente le territoire où il aura fait son stage.

Les stages jouent un rôle déterminant dans le choix de leur lieu d’installation par les professionnels de santé. Cet amendement vise donc à encourager les étudiants de deuxième cycle d’études de médecine à effectuer des stages en zones sous-denses pour se familiariser avec ces territoires de santé.

Nous retrouvons ici la question des stages des étudiants en médecine. Nous avons déjà traité de ce sujet à l’article 2, en inscrivant dans la maquette de formation des étudiants de troisième cycle une dernière année consacrée à la pratique ambulatoire, en autonomie, en priorité dans les zones sous-denses ; je n’ai pas le sentiment que, ce faisant, le Sénat soit tombé sur la tête… Avec l’article 2 bis, il s’agit de modifier l’article du code de l’éducation qui fixe les principes et les objectifs généraux des études de médecine. Vous le savez déjà, la commission et moi-même ne sommes pas favorables à l’instauration d’une obligation de faire des stages en zones sous-denses. Il nous semble e...

...emblent particulièrement intéressants, parce qu’ils permettent de mettre le doigt sur un problème que l’on évoque assez rarement. Les étudiants en médecine préfèrent effectuer leurs stages en zone urbaine, pour être proches de leur hôpital de rattachement : rappelons qu’ils doivent suivre des cours à l’hôpital en parallèle. Si l’on veut que nos jeunes médecins se fixent dans les zones rurales ou sous-denses, il convient de les motiver. Or quoi de mieux, pour cela, que de leur faire découvrir ces territoires ? Sans imposer que tous les stages soient effectués en milieu rural ou en zone sous-dense, je pense que l’on pourrait prévoir qu’un stage au moins devra être accompli dans ces territoires.

...’est-ce qu’un désert médical ? À Paris, on manque de médecins généralistes ; il en est de même en banlieue, pour des raisons différentes, ou à la campagne, pour d’autres raisons encore. Ces différences impliquent que les jeunes médecins doivent être aidés différemment selon l’endroit où ils veulent s’installer. Si l’on veut instaurer une obligation de réaliser un stage de troisième cycle en zone sous-dense, comme le prévoit l’amendement n° 56 rectifié, encore faudra-t-il déterminer ce qu’est une telle zone. En outre, comme le soulignait hier soir à juste titre Mme la ministre, les hôpitaux sont en zone sous-dense : de nombreux postes de praticien hospitalier ne sont actuellement pas pourvus, sur l’ensemble du territoire. Un étudiant effectuant un stage de troisième cycle en pédopsychiatrie dans un...

...pas coercitive – et au Gouvernement, pour proposer une réponse pragmatique et efficace à la situation d’urgence de certains territoires, ruraux ou urbains. La transformation de la dernière année de médecine – en médecine générale ou dans certaines spécialités, comme l’ophtalmologie ou la gynécologie – en année professionnalisante, pour permettre aux étudiants d’exercer, en priorité dans les zones sous-denses, pendant une année complète, présenterait en outre l’intérêt, mesdames les ministres, de libérer des places de stage. Ces étudiants en neuvième année de médecine, s’ils exerceront en « autonomie supervisée », ne travailleront pas pour autant seuls au milieu de nulle part : un confrère sera présent dans le cabinet à côté.

Oui, madame la présidente. Hier soir, le Sénat a pris une décision très forte pour les territoires sous-denses et ruraux.

Nous voulons décidément faire faire beaucoup de choses aux étudiants en médecine : au cours du deuxième cycle, ils devraient participer à des échanges internationaux, faire des stages de médecine générale, effectuer des stages en zones sous-denses et maintenant, si l’on suit les auteurs de cet amendement, en médecine ambulatoire spécialisée ! Mon cher collègue, adopter cet amendement ne me paraît pas souhaitable, car il me semble que le problème est pris à l’envers : avant de prévoir d’envoyer nos étudiants auprès de spécialistes libéraux, il faudrait établir les bases pour organiser des stages en ambulatoire, quelle que soit la spéciali...

...ations dont nous disposons, cet amendement serait satisfait par un arrêté ou une circulaire. Il s’agit donc ici d’inscrire dans la loi un dispositif dont la mise en place est souhaitée à la fois par le Gouvernement et par le Parlement, dans la mesure où nous sommes tous d’accord, ici au Sénat, pour permettre aux étudiants qui le désirent d’effectuer leurs stages en ambulatoire, notamment en zones sous-denses. L’adoption de cet amendement permettrait aux ARS de se prévaloir de la loi pour utiliser le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, le CPOM, de manière incitative. Elles pourraient, par exemple, mettre en place un système de bonus-malus en fonction de la présence de maîtres de stage universitaires dans les structures bénéficiant d’un CPOM.

...ublié des chiffres annuels très encourageants en matière de maîtrise de stage. Le nombre de maîtres de stage des universités progresse pour la troisième année consécutive au sein de la filière universitaire de médecine générale, pour dépasser le cap symbolique des 10 000. Si l’indemnité des maîtres de stage des universités est augmentée de 300 euros par mois pour ceux qui sont installés en zones sous-denses, des difficultés demeurent, l’enveloppe destinée à la formation ayant été divisée par deux, ce qui limite la possibilité de suivre une formation plus fréquemment que tous les deux ans. Nous pensons donc qu’il faut augmenter les crédits de la formation, pour accroître le nombre de maîtres de stage des universités. Il convient également de revoir leur répartition territoriale, car elle est aujour...

...écessaire d’augmenter le nombre de maîtres de stage. C’est la raison pour laquelle cet amendement vise à imposer aux étudiants en médecine de troisième cycle d’effectuer des stages auprès de praticiens exerçant en libéral, en complément des stages en hôpital. Rendre obligatoires de tels stages pour les internes en médecine permettrait tout d’abord de lutter contre le manque de médecins en zones sous-denses. Les internes en médecine pourraient ainsi assurer des consultations dans le territoire où est situé l’hôpital. Par ailleurs, cela faciliterait l’ancrage de ces futurs médecins dans un territoire et sa population, et pourrait leur donner envie de s’y installer.

Comment les étudiants en médecine peuvent-ils suivre les cours obligatoires quand ils effectuent un stage loin de l’hôpital ? Mesdames les ministres, peut-être pourriez-vous réfléchir à la possibilité de faire dispenser ces cours par visioconférence. Ainsi, des étudiants pourraient faire plus facilement des stages en zones sous-denses ou à la campagne. Mon intervention n’est pas en lien direct avec l’amendement, mais il me semble qu’elle va dans le même sens.

Voilà un dispositif intéressant, qui poursuit sa montée en charge et commence à produire ses effets. Son principe est simple : en contrepartie d’une allocation mensuelle, les étudiants s’engagent à s’installer à l’issue de leur formation en zone sous-dense. Depuis sa mise en place en 2010, à la suite de l’adoption de la loi HPST, ce sont plus de 2 800 contrats d’engagement de service public qui ont été signés, dont 550 pour l’année 2017-2018, traduisant une nette progression. Si un tel dispositif doit bien évidemment être développé – l’extension aux praticiens à diplôme hors Union européenne qui est prévue dans ce projet de loi est une bonne mesur...

...engagement de service public, le CESP, mis en place par la loi HPST de 2009 afin de favoriser l’installation des jeunes médecins et dentistes dans les déserts médicaux, en contrepartie d’une allocation mensuelle versée lors de leurs études. Notre groupe y est bien sûr favorable, et nous défendrons un amendement visant à sécuriser le dispositif en alignant la durée du bénéfice du zonage des zones sous-denses sur celles de l’internat de médecine générale.

Le contrat d’engagement de service public doit favoriser la mixité sociale et inciter par l’aide au financement des études les futurs professionnels de santé à s’installer dans les zones où l’offre de soins est menacée. C’est l’un des leviers pour faire en sorte que, partout sur le territoire, des médecins se déploient, justement parce qu’ils sont issus de territoires situés en zone sous-dense et de milieux défavorisés. Connaissant ces territoires, ils y reviendront naturellement, dirais-je, s’agissant, par exemple, des territoires ruraux et des zones périurbaines. C’est à la fois une mesure de justice sociale et un devoir d’égalité pour les enfants de la République. Le principe d’égalité figurant dans notre devise doit s’exprimer dans les faits. Par ailleurs, il paraît logique que c...

...ux soins dans les deux ans précédant la publication de la liste, ce délai ne semble pas suffisant pour se prémunir véritablement des problèmes constatés. Aussi, nous proposons que cette liste des lieux d’exercice soit maintenue pendant trois ans, au lieu des deux ans prévus dans le texte actuel. Le CESP est une mesure incitative, car il favorise l’installation des jeunes médecins dans les zones sous-denses. Il répond aux besoins des territoires et contribue à lutter contre la désertification médicale. Notre amendement a pour objet de le consolider.

En relisant le texte de cet amendement, je me posais la question de savoir s’il fallait remplacer « deux » par « trois » ou par « trois ou quatre »… Nous avons discuté hier des mesures d’incitation en faveur des médecins, pour que ces derniers effectuent le dernier stage éventuellement en milieu difficile, voire en zone sous-dense. Si l’internat était prolongé d’une année, il faudrait passer de trois à quatre ans et non pas de deux à trois ans. Quoi qu’il en soit, cette mesure incitative, qui me paraît extrêmement intéressante, est de nature à produire des effets très positifs sur l’installation des médecins dans ces zones en difficulté. Le fait d’inciter, et non pas d’obliger les médecins à s’installer dans ces zones pen...