Séance en hémicycle du 4 juin 2019 à 14h30

La séance est reprise.

La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour un rappel au règlement.

Mon rappel au règlement se fonde sur l’article 29 ter de notre règlement.

Hier, à Tripoli, un terroriste, qui sortait de prison, a tiré sur les forces libanaises. Cet attentat a été revendiqué par Daech.

Je souhaiterais que la commission des affaires étrangères de la Haute Assemblée organise un débat sur la situation au Liban. En effet, la déstabilisation du pays, en particulier du Liban-Nord, provoquerait un trouble difficilement réparable dans une région si prompte à s’enflammer.

Je souhaiterais également adresser mes condoléances aux victimes et aux Libanais, qui sont nos amis.

Acte vous est donné de ce rappel au règlement, ma chère collègue.

La parole est à M. Guillaume Arnell.

Lors du scrutin n° 127 sur l’amendement n° 712 rectifié, MM. Joël Labbé et Roland Dantec ont été enregistrés comme ayant voté contre, alors qu’ils souhaitaient voter pour.

Par ailleurs, lors du scrutin n° 129 portant sur les amendements identiques n° 1 rectifié quater, 542 rectifié quinquies et 762 rectifié, MM. Joël Labbé et Jean-Marc Gabouty ont été enregistrés comme s’étant abstenus, alors qu’ils souhaitaient voter pour.

Acte vous est donné de votre mise au point, mon cher collègue. Elle sera publiée au Journal officiel et figurera dans l’analyse politique du scrutin.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau.

Lors du scrutin n° 129, Mme Sonia de la Provôté a été enregistrée comme ayant voté pour, alors qu’elle souhaitait s’abstenir.

Acte vous est donné de votre mise au point, ma chère collègue. Elle sera publiée au Journal officiel et figurera dans l’analyse politique du scrutin.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (projet n° 404, texte de la commission n° 525, rapport n° 524, avis n° 515 et 516).

Dans la discussion du texte de la commission, nous poursuivons, au sein du chapitre Ier du titre Ier, l’examen de l’article 2.

TITRE Ier

DÉCLOISONNER LES PARCOURS DE FORMATION ET LES CARRIÈRES DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

Chapitre Ier

Réformer les études en santé et renforcer la formation tout au long de la vie

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 796, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 9

Remplacer les mots :

de troisième cycle

par les mots :

accédant au troisième cycle

II. – Alinéa 12

Rédiger ainsi cet alinéa :

« 5° bis Les modalités d’établissement de la liste des postes mentionnés au 3° permettant une adéquation optimale entre le nombre de ces postes et le nombre de postes effectivement pourvus ;

La parole est à M. le rapporteur.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel et de correction d’une erreur matérielle.

L’amendement n° 654 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :

Alinéa 12

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Celles-ci doivent permettre aux médecins généralistes exerçant dans des associations de soins non programmés et de permanence de soins ambulatoires d’être agréés maître de stage et d’accueillir des étudiants en médecine dans la maquette de leur formation de troisième cycle au même titre que les médecins traitants ;

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Cet amendement vise à ce que les médecins généralistes exerçant dans des associations de soins non programmés et de permanence de soins ambulatoires, tels que les 1 300 médecins généralistes de SOS Médecins France, puissent avoir toute leur place et être agréés maîtres de stage pour accueillir au sein de leur structure des étudiants, afin qu’ils puissent compléter leur formation à la prise en charge des soins non programmés.

Il ne s’agit pas vraiment d’un amendement d’appel. Je vais probablement m’entendre répondre que cet amendement est théoriquement satisfait. Toutefois, sur le terrain, la disposition n’est pas totalement effective. Il semblerait que ces structures aient des difficultés à se faire agréer maîtres de stage.

Je souhaite donc appeler l’attention de Mme la ministre sur ce sujet, sachant que les soins ambulatoires constituent aujourd’hui un pan important. Au moment où l’on cherche des maîtres de stage sur l’ensemble du territoire, il convient de nous assurer que les médecins de structures telles que SOS Médecins puissent être agréés maître de stages aussi facilement que les autres médecins généralistes.

Quel est l’avis de la commission ?

Mme Guillotin l’a dit, cet amendement est théoriquement satisfait. La commission en demande donc le retrait ; à défaut, elle émettra un avis défavorable. Toutefois, nous attendons que Mme la ministre nous fournisse quelques explications.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement, qui remercie M. le rapporteur pour sa vigilance, est favorable à l’amendement n° 796.

L’amendement n° 654 rectifié est effectivement satisfait, puisque les textes encadrant la formation de troisième cycle des études de médecine prévoient les conditions d’octroi par l’ARS, sur proposition des facultés de médecine, des agréments permettant d’accueillir les internes en stage. Ils sont délivrés sur la base du projet pédagogique qui peut être proposé par le médecin généraliste aux internes qui réaliseraient un stage sous son encadrement.

La proposition d’accueil d’étudiants au sein des associations de PDSA est tout à fait possible en l’état actuel du droit. C’est donc, dans les faits, la présentation de projets pédagogiques par ces maîtres de stage et les demandes d’agrément déposées auprès des facultés de médecine qui permettront à l’ensemble de ces stages de se matérialiser.

Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

Mes chers collègues, je vous indique dès à présent que je suivrai la procédure exactement comme elle doit être menée. Ainsi, dans le cadre d’une discussion commune, s’il y a des explications de vote, je donnerai la parole sur chaque amendement. En outre, si l’adoption d’un amendement venait à faire tomber d’autres amendements, je vous préviendrais afin que vous puissiez intervenir au bon moment. En l’occurrence, si l’amendement n° 796 était adopté, l’amendement n° 654 rectifié tomberait.

Je mets aux voix l’amendement n° 796.

En conséquence, l’amendement n° 654 rectifié n’a plus d’objet.

L’amendement n° 392 rectifié, présenté par Mmes Taillé-Polian et Grelet-Certenais, est ainsi libellé :

Alinéa 9

Après le mot :

territoriale

insérer les mots :

, une fois leur nombre global déterminé par le ministre chargé de la santé et par le ministre chargé de l’enseignement supérieur,

La parole est à Mme Sophie Taillé-Polian.

Cet amendement a pour objet de maintenir la disposition de l’alinéa 2 de l’article L. 632-2 du code de l’éducation, afin que les ministres de la santé et de l’enseignement supérieur continuent de fixer le nombre d’internes à former par spécialité et par subdivision territoriale. En effet, certaines spécialités, notamment la gynécologie médicale – mais il en existe certainement d’autres – souffrent d’un manque d’effectifs. Il existe ainsi un risque, pressenti par les professionnels, d’extinction de la discipline. Nous souhaiterions avoir des garanties sur cette question.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement prévoit la détermination du nombre de postes d’internes au niveau national préalablement à leur répartition par spécialité et par subdivision territoriale, ce qui paraît aller de soi aux yeux de la commission des affaires sociales. L’alinéa 9 fait en effet référence à une répartition des postes ouverts aux étudiants de troisième cycle, ce qui signifie que le nombre de ces postes a nécessairement été défini avant de pouvoir être réparti. C’est la raison pour laquelle la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 392 rectifié.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 642 rectifié ter, présenté par Mme Imbert, MM. Charon, Pointereau et Sol, Mme Malet, M. Brisson, Mme Garriaud-Maylam, M. Morisset, Mmes Deromedi, Puissat, Deroche et Richer, MM. D. Laurent et Savary, Mme Deseyne, M. Mouiller, Mme Gruny, M. Gremillet et Mme Morhet-Richaud, est ainsi libellé :

Alinéa 9

Compléter cet alinéa par les mots :

déterminés en concertation avec les représentants de la profession dans les départements

La parole est à Mme Corinne Imbert.

Il s’agit d’optimiser l’estimation des besoins en santé en lien avec tous les acteurs régionaux.

La responsabilité des universités à l’égard des départements qui les entourent est insuffisamment énoncée. L’université ne peut plus continuer de former des médecins sans se préoccuper de leur exercice dans les départements.

L’amendement n° 777 rectifié, présenté par MM. Gremillet, D. Laurent et Panunzi, Mmes Thomas, Chain-Larché et Deromedi, M. Pointereau, Mmes Garriaud-Maylam et Malet, MM. Brisson, Bonhomme et Karoutchi, Mme Lassarade et MM. de Nicolaÿ, Chatillon et Magras, est ainsi libellé :

Alinéa 9

Compléter cet alinéa par les mots :

déterminés en concertation avec les représentants de la profession des territoires

La parole est à M. Michel Magras.

L’amendement est défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 642 rectifié ter, présenté par Mme Imbert, préconise la concertation avec les représentants de la profession dans les départements pour la répartition des postes ouverts aux étudiants de troisième cycle.

Quant à l’amendement n° 777 rectifié, il préconise la concertation avec les représentants de la profession dans les territoires au lieu des départements.

Je m’interroge sur la notion de représentants de la profession dans les territoires et celle de représentants de la profession dans les départements. Elles me paraissent beaucoup trop imprécises pour figurer dans la loi. De qui s’agit-il exactement ?

En tout état de cause, j’espère que les professionnels seront en effet consultés pour la détermination des postes d’internat, sans qu’il soit besoin de le préciser dans la loi. Mme la ministre pourra nous le confirmer, du moins je l’espère, en nous indiquant quels organismes seront consultés. Dans cette attente, la commission demande le retrait de ces amendements ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le territoire et ses particularités sont évidemment indissociables des choix que nous faisons en termes de démographie des médecins à former.

Les postes ouverts pour l’accès au troisième cycle sont répartis après avis de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé et sa déclinaison régionale. Dans cet organisme, une consultation des comités régionaux, au sein desquels figurent les professionnels du secteur, est prévue. Par conséquent, les acteurs du système de santé et des formations médicales sont représentés dans cet observatoire régional.

Je l’ai dit hier, nous pensons qu’il faut renforcer le pilotage de ces structures, qui évaluent la démographie médicale et les besoins en professionnels de santé. Nous souhaitons ainsi renforcer le pilotage régional des observatoires régionaux de la démographie des professions de santé.

Ces amendements sont déjà satisfaits, puisque les professionnels de santé participent à ces observatoires. Le Gouvernement demande donc leur retrait ; à défaut, l’avis sera défavorable.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

L’amendement n° 642 rectifié ter, qui se réfère aux départements, tend à délimiter un champ un peu plus large que celui qui vise les territoires. Son adoption permettrait de régler le problème des départements limitrophes d’une région dans laquelle il y a une université de médecine et un CHU, où les étudiants suivent leurs études.

Ainsi, l’Aisne ne fait pas partie de la région Grand Est, mais les étudiants originaires de ce département s’inscrivent volontiers en médecine à Reims. Il faut donc être attentif à la situation de ces territoires périphériques : il n’y a pas forcément d’adéquation géographique entre la région administrative d’origine et le lieu des études.

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour explication de vote.

Je fais confiance à Mme Buzyn pour associer les acteurs aux décisions, mais il était important qu’elle s’y engage.

Je vais retirer l’amendement n° 642 rectifié ter, mais j’observe que Mme la ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche a donné hier un avis favorable à un amendement à l’article 1er visant à instaurer une répartition équilibrée des futurs professionnels sur le territoire au regard des besoins de santé : ma proposition me semblait aller dans ce sens. Il faut que les représentants des départements soient consultés, et je souscris sans réserve aux remarques de mon collègue René-Paul Savary.

L’amendement n° 642 rectifié ter est retiré.

La parole est à M. Michel Magras, pour explication de vote sur l’amendement n° 777 rectifié.

Mme la ministre nous ayant expliqué qu’il est satisfait, je retire cet amendement, dont je suis cosignataire, mais j’adhère moi aussi sans réserve aux propos de mon collègue René-Paul Savary.

L’amendement n° 777 rectifié est retiré.

L’amendement n° 295 rectifié, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 9

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Dans les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution, cette affectation s’effectue en priorité au bénéfice de ceux qui y ont effectué leur premier cycle lorsqu’ils en expriment le souhait dans le cadre de leur projet professionnel ;

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Avec cet amendement, nous nous plaçons au carrefour de trois problématiques : l’augmentation constante du nombre de jeunes qualifiés plus ou moins contraints de quitter leur département d’origine, faute de perspectives suffisantes ; l’aggravation des difficultés d’accès aux soins ; le manque d’infrastructures de formation aux professions de santé dans les territoires ultramarins.

Le dernier rapport de France Stratégie est édifiant : un Antillais sur quatre – et près d’un Guadeloupéen sur deux – âgé de 20 à 34 ans vit en France hexagonale ; 53 % des Guadeloupéens et 50 % des Guyanais diplômés du supérieur partent y chercher un emploi. Il y a là un sérieux problème pour le développement économique de ces territoires, qui vivent une véritable fuite des cerveaux, alors même que le taux de diplômés du supérieur y est encore inférieur à celui de l’Hexagone.

La situation sociodémographique des outre-mer conduit à un paradoxe spécifique : alors que les besoins en offre de soins y sont en moyenne plus élevés, l’accès aux soins y est rendu plus difficile. Cela tient évidemment au départ de nombreux jeunes médecins, mais aussi au vieillissement croissant de la population. Outre la question du vieillissement, il faut aussi prendre en compte les difficultés spécifiques de ces régions.

Je soulèverai par ailleurs, à la suite du député Gabriel Serville, la question des formations de santé dans les outre-mer : notre collègue a rappelé devant l’Assemblée nationale qu’il n’existait pas encore de cursus d’études de médecine complet dans ces territoires. Les étudiants sont donc obligés de partir effectuer leur deuxième cycle ailleurs, ce qui réduit de fait leurs chances d’exercer la spécialité de leur choix dans leur région d’origine.

Telles sont les raisons qui motivent notre proposition d’accorder une priorité d’affectation aux étudiants ultramarins qui le souhaitent.

Quel est l’avis de la commission ?

Il me semble, madame Gréaume, que la préoccupation légitime que vous exprimez est satisfaite par l’alinéa 10 de l’article 2, qui porte sur l’affectation des étudiants sur les postes d’interne, et non sur la répartition initiale de ces postes par spécialité et par territoire.

L’alinéa 10 prévoit en effet que l’affectation des étudiants sur les postes d’internat tient notamment compte du parcours de formation antérieur et du projet professionnel des étudiants. Mme la ministre pourra d’ailleurs nous dire s’il est envisagé de prévoir des dispositions spécifiques aux outre-mer dans le décret prévu par l’article 2.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis de la commission serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, les outre-mer sont effectivement confrontés à des enjeux de santé publique et de démographie médicale d’une acuité particulière, dont le Gouvernement tient évidemment compte dans ses décisions. Le Livre bleu des outre-mer contient un chapitre dédié à la santé et à l’offre de soins, qui exprime nos ambitions en la matière. Des dispositifs spécifiques, comme les postes d’assistants spécialistes en outre-mer, financés par l’État, sont déployés.

Inscrire dans la loi une priorité d’affectation sur les postes d’interne pour les étudiants ayant effectué leur premier cycle dans ces territoires constituerait une rupture d’égalité. En outre, la prise en compte du parcours de formation et du projet professionnel permettra de valoriser les étudiants qui ont démontré un intérêt particulier pour ces territoires. Les textes réglementaires préciseront ces points.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Madame la ministre, j’ai bien compris l’argumentation de M. le rapporteur, nous expliquant que notre amendement était satisfait, mais je n’ai pas eu le sentiment, en vous écoutant, que vous alliez dans le même sens que lui. Notre groupe a à cœur d’évoquer les problèmes spécifiques des territoires ultramarins ; il y a vraiment, en la matière, beaucoup à faire. Si notre amendement est satisfait, nous en prendrons acte, mais peut-être pourriez-vous simplement, madame la ministre, repréciser votre pensée.

La parole est à Mme la ministre.

J’ai simplement relu, sans le dire, l’alinéa 10, que M. le rapporteur avait cité. Votre amendement est bel et bien satisfait par cet alinéa.

Madame Gréaume, l’amendement n° 295 rectifié est-il retiré ?

Oui, monsieur le président.

L’amendement n° 295 rectifié est retiré.

L’amendement n° 177 rectifié, présenté par MM. Joël Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur et Montaugé, Mme Harribey, MM. Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly et Duran, Mme Conconne, M. Lurel, Mme Artigalas, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Kerrouche, Courteau et Temal et Mme Monier, est ainsi libellé :

Alinéa 10, seconde phrase

Après le mot :

formation,

insérer les mots :

le fait d’avoir effectué un ou plusieurs stages dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins,

La parole est à M. Joël Bigot.

On le sait, trop de nos territoires sont touchés par la désertification médicale, et nos concitoyens sont trop nombreux à éprouver des difficultés à se soigner et à accéder à des services de soins de qualité. Même en Maine-et-Loire, département plutôt bien doté comparé à d’autres, je suis régulièrement sollicité par des habitants inquiets de voir le cabinet médical de leur commune fermer faute de personnel.

Notre rôle de parlementaires est de nous attaquer à ce problème et de permettre à chacun de pouvoir se soigner quel que soit son lieu de résidence, et ce dans les meilleures conditions possible.

Or force est de constater que le présent projet de loi ne répond pas aux attentes de nos concitoyens en matière de lutte contre les déserts médicaux ; nombre d’amendements en discussion en témoignent.

En cohérence avec la position que nous avons défendue en commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, nous proposons une piste intéressante pour inciter les étudiants en médecine à effectuer des stages en zones sous-denses et à venir ainsi renforcer l’offre de soins dans les territoires les moins bien dotés.

L’accès au troisième cycle de médecine est conditionné par l’obtention d’une note minimale à des épreuves nationales permettant d’établir que l’étudiant a acquis des connaissances et compétences suffisantes au regard des exigences de la formation de troisième cycle. Les étudiants sont ensuite répartis sur des postes ouverts par spécialité et par subdivision territoriale. Leurs choix sont satisfaits ou non en fonction de leur classement, qui prend en compte leurs résultats aux épreuves, leur parcours de formation, leur projet professionnel et, le cas échéant, leur situation de handicap.

À ces critères, nous souhaitons ajouter celui d’avoir ou non effectué un ou plusieurs stages en zone sous-dense. Le dispositif de cet amendement n’impose rien ; il n’est qu’incitatif. Il s’agit de valoriser les jeunes qui ont entamé une démarche vertueuse en effectuant leurs stages dans des territoires où l’offre de santé est insuffisante.

Cette mesure suscitera peut-être des vocations chez des jeunes qui, une fois leurs études achevées, viendront s’installer dans nos territoires.

Quel est l’avis de la commission ?

Si je résume, il s’agit de prendre en compte la réalisation d’un stage en zone sous-dense pour l’affectation des étudiants par spécialité et par subdivision territoriale à la fin du deuxième cycle.

Pour l’ensemble des raisons que nous avons déjà évoquées hier, le fait d’avoir effectué un stage en zone sous-dense ne nous paraît pas devoir orienter le choix par les étudiants d’une spécialité.

Si cette proposition était adoptée, un étudiant qui souhaiterait s’orienter vers une spécialité très pointue et qui présenterait des aptitudes en la matière serait défavorisé par rapport à un autre qui aurait fait, sur la base du volontariat, un stage de médecine générale en zone sous-dense. Encore une fois, posons-nous la question du profil que nous souhaitons pour les médecins de demain.

Je suis en revanche tout à fait favorable à ce que l’on valorise le fait d’avoir effectué, sur la base du volontariat, des stages en ambulatoire ou des stages hospitaliers supplémentaires pour l’orientation vers une spécialité. C’est d’ailleurs, semble-t-il, ce que prévoira le décret prévu à l’article 2, d’après les indications que m’a données la DGOS, la Direction générale de l’offre de soins.

Du strict point de vue de la formation médicale, je ne suis pas certain qu’un stage effectué spécifiquement en zone sous-dense apporterait quoi que ce soit. Avis défavorable

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 177 rectifié.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 494 rectifié, présenté par MM. Chasseing, A. Marc, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue et Malhuret, Mme Mélot, MM. Menonville, Wattebled et Bonne, Mmes Deromedi, Guillotin et Noël, MM. Bouloux et Gabouty, Mme N. Delattre et MM. Mandelli, Laménie et Bonhomme, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Pour garantir l’égalité des chances entre les candidats, les modalités d’affectation s’effectuent dans le respect des conditions d’équité au regard des résultats des épreuves.

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Afin de minimiser la part de subjectivité dans le jugement des jurys d’admission et d’éviter des distorsions importantes de traitement entre étudiants en fonction de leur région d’origine, ainsi que des disparités entre les facultés de médecine françaises, le poids des résultats aux épreuves devrait être prépondérant.

L’amendement n° 641 rectifié bis, présenté par Mme Imbert, MM. Charon, Pointereau et Sol, Mme Malet, M. Brisson, Mme Garriaud-Maylam, M. Morisset, Mmes Deromedi, Puissat, Deroche et Richer, MM. D. Laurent et Savary, Mme Deseyne, M. Mouiller, Mme Gruny, M. Gremillet et Mme Morhet-Richaud, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Pour garantir l’égalité des chances entre les candidats, les modalités d’affectation s’effectuent dans le respect des conditions d’équité au regard des résultats aux épreuves ;

La parole est à Mme Corinne Imbert.

Cet amendement, presque identique au précédent, est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article 2 prévoit que plusieurs critères seront pris en compte pour l’affectation des étudiants à un poste de troisième cycle : les résultats à des épreuves spécifiques de compétences et de connaissances, auxquelles les étudiants devront avoir obtenu une note minimale, le parcours de formation des étudiants, leur projet professionnel, ainsi que, le cas échéant, leur situation de handicap.

Animé par la même inquiétude que les auteurs des amendements, j’ai interrogé la DGOS sur la hiérarchisation de ces différents critères. Elle m’a indiqué que les résultats aux épreuves de compétences et de connaissances continueront de tenir une place prépondérante pour l’orientation des étudiants en troisième cycle ; je l’ai d’ailleurs écrit dans mon rapport. Mme la ministre pourra sans doute nous le confirmer.

Il me semble donc inutile d’intégrer ces précisions dans la loi, d’autant que la rédaction des amendements pose plusieurs problèmes – il faudrait notamment définir précisément les notions d’égalité des chances et de conditions d’équité.

Je demande donc le retrait de ces amendements ; à défaut, l’avis de la commission serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La rénovation profonde des modalités d’accès aux études, manifestée notamment par la suppression des épreuves classantes nationales, ne signifie évidemment pas l’abandon du principe d’égalité entre les candidats.

Les textes réglementaires qui seront issus des concertations en cours préciseront que les épreuves écrites seront bien sûr anonymes. Comme j’ai eu l’occasion de le dire hier, il semble même que l’on se dirige vers des épreuves organisées à l’échelon national. Ces textes détermineront également les procédures permettant d’organiser les épreuves de vérification des compétences en situation, qui, par nature, ne sauraient être écrites, mais qui seront évidemment encadrées dans des conditions garantissant l’absence de liens d’intérêt entre examinateurs et candidats et l’équité de traitement entre ces derniers.

Par conséquent, il ne nous paraît pas nécessaire de faire figurer cette précision dans la loi. Je demande donc aux auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer ; à défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Je retire l’amendement n° 494 rectifié, monsieur le président.

L’amendement n° 494 rectifié est retiré.

Madame Imbert, l’amendement n° 641 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président, en remerciant M. le rapporteur d’avoir levé nos inquiétudes et Mme la ministre d’avoir apporté ces précisions, propres à rassurer tout le monde.

L’amendement n° 641 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 24 rectifié, présenté par M. Segouin, Mme Eustache-Brinio, M. Lefèvre, Mme Gruny, M. Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Longuet, Revet et Morisset, Mmes Deromedi et Malet, MM. Genest, Mandelli, Laménie, Pellevat, Rapin, Cuypers et B. Fournier, Mmes Canayer, A.M. Bertrand et Lamure et M. Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les modalités de formation théorique des internes en médecine générale en matière de gestion du cabinet, de comptabilité et de fiscalité ;

La parole est à M. Vincent Segouin.

La gestion du cabinet ne doit pas représenter un frein à l’installation des nouveaux médecins généralistes. Or les futurs médecins n’ont que peu l’occasion, au cours de leurs études, d’aborder les principes économiques, financiers ou managériaux qui régissent la gestion d’un cabinet.

Cet amendement vise, par conséquent, à ce qu’une formation théorique leur soit dispensée au cours du troisième cycle de médecine. Cela répondrait à la demande de nombre d’entre eux.

À l’heure actuelle, un nouveau médecin généraliste préfère souvent s’installer en centre ou en maison de santé afin d’être entouré de confrères déjà installés. La méconnaissance des modalités de gestion d’un cabinet médical peut freiner des projets pourtant cohérents et viables. Dispenser une telle formation permettrait de favoriser les premières installations en cabinet et ainsi d’augmenter le nombre des installations dans les zones rurales, où il arrive que les centres de santé fassent défaut.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement de M. Segouin a pour objet de préciser que le décret en Conseil d’État qui déterminera l’organisation du troisième cycle des études de médecine devra fixer les modalités d’une formation théorique en matière de gestion des cabinets libéraux, de comptabilité et de fiscalité.

La commission étant opposée à l’inscription du contenu des études de santé dans la loi, son avis sur cet amendement est défavorable.

L’adoption d’une telle proposition pourrait en outre avoir un effet contre-productif, s’agissant de tous les autres contenus essentiels qui, a contrario, ne seraient pas mentionnés dans la loi.

Ce raisonnement et cet avis négatif vaudront pour tous les amendements dont l’objet est d’inscrire dans la loi l’enseignement de sujets comme l’homéopathie, l’aromathérapie, l’herboristerie, etc. Ce n’est pas à la loi de déterminer le contenu des études.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Je voudrais préciser, à l’intention de notre collègue, que certaines régions proposent déjà des modules pour préparer les étudiants à la mise en œuvre de leur projet professionnel et leur permettre d’acquérir des compétences de gestionnaire et de comprendre la fiscalité et l’organisation des territoires.

Ces modules ne sont sans doute pas suffisamment présents sur l’ensemble du territoire national, mais il existe aujourd’hui une volonté réelle de les généraliser, tant ils sont utiles à tous les jeunes qui les suivent.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

C’est un amendement très pragmatique, inspiré par la réalité du terrain.

Pourquoi les jeunes médecins ne veulent-ils pas s’installer en cabinet ? Parce qu’entrer dans une SCM, une société civile de moyens, qui est encore la structure juridique régissant nombre de cabinets médicaux, c’est s’ancrer pour longtemps. Sortir d’une SCM, en effet, n’est pas facile ! C’est d’ailleurs pourquoi les professionnels exerçant en maison médicale préfèrent le cadre de la SISA, la société interprofessionnelle de soins ambulatoires.

Le second frein à l’installation tient à l’embauche de personnel : les jeunes n’y sont pas du tout formés.

Je partage bien entendu l’avis du rapporteur : une telle formation ne doit pas être intégrée au cursus des études médicales. Pour autant, il faut vraiment que les futurs médecins soient accompagnés et préparés à faire face aux contraintes liées à l’installation. Il reste à déterminer s’il reviendra aux collectivités territoriales, à l’ARS ou à d’autres acteurs d’organiser cet accompagnement.

La parole est à M. Vincent Segouin, pour explication de vote.

Je voudrais être sûr d’avoir bien compris : une telle formation, à défaut d’être inscrite dans la loi, sera-t-elle intégrée au cursus ? Fera-t-elle l’objet d’une généralisation au niveau national ?

La parole est à Mme la ministre.

Ce sont aujourd’hui les doyens des facultés de médecine qui organisent les modules de formation et déterminent quels sujets prioritaires nécessitent un enseignement.

Avec Mme la ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation, nous avons pris l’engagement devant l’Assemblée nationale de communiquer aux doyens une liste de sujets extrêmement sensibles, évoqués par les parlementaires, qui mériteraient de faire l’objet d’un enseignement : entre autres, les violences faites aux femmes, les violences faites aux enfants, le handicap, psychique ou physique, les vulnérabilités.

L’idée est de ne pas inscrire ces sujets dans la loi, mais de sensibiliser les doyens des facultés de médecine au fait que vous tenez particulièrement à ce que ces enseignements soient dispensés.

Le thème évoqué ici sera ainsi mentionné dans le courrier qui sera envoyé aux doyens à la suite de nos débats, à charge pour ceux-ci, ensuite, d’évaluer les besoins de leurs étudiants en termes de modules de formation, de nombres d’heures, etc.

Compte tenu des difficultés en matière d’installation, il est évident que la tendance actuelle est plutôt à la généralisation de ce type de modules sur le territoire. Cependant, les étudiants qui ne souhaitent pas s’installer, parce qu’ils s’orientent vers une spécialité hospitalière par exemple, ne doivent pas avoir l’obligation de suivre un tel module. L’idée est donc de proposer ces formations, sans les imposer.

La parole est à M. Bernard Delcros, pour explication de vote.

Je suivrai l’avis émis par la commission et par Mme la ministre : la loi ne doit pas fixer le contenu des études.

Reste que le sujet est très important. Il y a là une réelle difficulté que vivent concrètement les médecins, sur le terrain. Il faut que nous y apportions des solutions.

Élisabeth Doineau a expliqué que certaines régions agissaient déjà en ce sens ; il importe que des directives soient prises pour que de tels modules soient organisés dans l’ensemble des régions de France.

Je mets aux voix l’amendement n° 24 rectifié.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 105 rectifié bis, présenté par Mmes Lassarade et Micouleau, MM. Brisson, Vogel, Morisset et Panunzi, Mmes Deromedi, Morhet-Richaud et Bruguière, M. Genest, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Pellevat et Piednoir, Mmes Chain-Larché, Thomas, Deroche et A.M. Bertrand, M. Poniatowski, Mme de Cidrac et MM. Laménie et Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« …° Les modalités de mise en œuvre de la réforme ;

« …° La gouvernance de la réforme associant la représentation des établissements publics de santé. »

La parole est à Mme Florence Lassarade.

La mise en œuvre de la réforme du troisième cycle s’est traduite par l’affectation d’un plus grand nombre d’internes de médecine générale en ville et d’internes de phase socle en CHU.

Les établissements publics de santé ont dû s’adapter à cette évolution. Or force est de constater une hétérogénéité entre les régions en matière de politique d’agrément, et donc de répartition. Les interventions des ARS ont été très variables, s’agissant notamment du recours aux dérogations au taux d’inadéquation.

Il est aujourd’hui fondamental de revoir et de préciser les conditions de mise en œuvre des réformes des études médicales et le rôle des différents acteurs, notamment des coordonnateurs et des sociétés savantes.

Les établissements doivent également être mieux associés à la gouvernance et au suivi des réformes pédagogiques, et à ce titre intégrer la Commission nationale des études de maïeutique, médecine, odontologie et pharmacie, la Cnemmop.

L’amendement n° 30 rectifié bis, présenté par MM. Bonne, Sol et Henno, Mmes M. Mercier, Malet, Puissat, Di Folco, Bonfanti-Dossat et Deroche, MM. Bascher, Savary, Hugonet et Lefèvre, Mme Lassarade, MM. Laugier et D. Laurent, Mmes Estrosi Sassone et Deromedi, M. Détraigne, Mmes L. Darcos et Bruguière, MM. Babary, Morisset, Vogel, Saury, Mayet, Genest, Karoutchi, Raison, Perrin, Mandelli, Pellevat, Laménie et B. Fournier, Mme Chauvin, M. Cuypers, Mme Imbert, MM. Rapin, Bouloux, Charon, Sido et J.M. Boyer, Mme Lamure et M. Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° La gouvernance de la réforme associant la représentation des établissements publics de santé ;

La parole est à M. Bernard Bonne.

Cet amendement est presque identique au précédent. Il importe que les établissements soient davantage associés à la gouvernance et au suivi des réformes pédagogiques et, à ce titre, intègrent la Cnemmop.

L’amendement n° 294, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les modalités de représentation des établissements publics de santé dans le cadre de la gouvernance de la réforme ;

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Cet amendement constitue la reprise d’un amendement déposé par nos collègues du groupe de la gauche démocrate et républicaine, à l’Assemblée nationale. Il s’agit d’associer davantage les établissements de santé à la gouvernance et au suivi des réformes pédagogiques.

Madame la ministre Frédérique Vidal, vous aviez répondu à notre collègue Pierre Dharréville que, « compte tenu du nombre, de l’importance et du caractère éminemment transversal des différentes réformes des études médicales en cours, [vous n’étiez pas] opposée à l’idée d’adapter le dispositif de gouvernance en vigueur pour assurer la représentation des parties prenantes directement concernées et l’articulation avec les réformes relatives aux formations non médicales ».

Je déduis de cette situation que vous vous apprêtez à approuver sans réserve notre amendement…

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements, quoique légèrement différents, sont inspirés par une même préoccupation.

Leurs auteurs souhaitent qu’il soit précisé que le décret en Conseil d’État qui réglera l’organisation du troisième cycle des études de médecine devra également fixer la gouvernance de la réforme, à laquelle devront être associés les établissements publics de santé.

La commission n’est pas favorable à cette précision, pour une raison de forme et une raison de fond.

Pour ce qui est de la forme, je ne vois pas bien à quoi se réfère la notion de « gouvernance de la réforme ». S’agirait-il de la réforme de l’accès au troisième cycle, et donc de la fin du deuxième cycle, ou de la réforme du troisième cycle ? Cette dernière a déjà été mise en œuvre à la rentrée 2017. La rédaction proposée me semble donc manquer de clarté.

Sur le fond, il me paraîtrait assez inéquitable d’associer à la gouvernance uniquement les établissements publics de santé, au détriment de tous les autres acteurs susceptibles d’être concernés.

Je demande donc aux auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer ; à défaut, l’avis de la commission serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est également défavorable.

Je confirme la réponse que j’ai donnée à l’Assemblée nationale et que Mme la sénatrice Cohen a rappelée, en précisant que ces ajustements pourront être réalisés par voie réglementaire.

Madame Lassarade, l’amendement n° 105 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 105 rectifié bis est retiré.

Monsieur Bonne, qu’en est-il de l’amendement n° 30 rectifié bis ?

Je le retire également, monsieur le président.

L’amendement n° 30 rectifié bis est retiré.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote sur l’amendement n° 294.

Il nous semble essentiel que les établissements publics de santé soient associés à la gouvernance. Il nous a été dit que cela pourrait être fait par voie réglementaire : nous retirons notre amendement, en espérant que cette indication sera suivie d’effet !

L’amendement n° 294 est retiré.

L’amendement n° 672 rectifié, présenté par MM. Labbé, Antiste, Arnell et Artano, Mme Benbassa, MM. Bignon, A. Bertrand, Cabanel et Castelli, Mme M. Carrère, M. Collin, Mmes Conconne et Conway-Mouret, MM. Corbisez, de Nicolaÿ, Dantec et Decool, Mme N. Delattre, M. Delcros, Mme Dindar, MM. Gabouty, Gold, Gontard, Guérini et Jeansannetas, Mmes Jouve et Laborde, MM. Laurey, Léonhardt et Moga, Mmes Monier et Préville, MM. Requier et Roux, Mme Tetuanui et MM. Vall et Vogel, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les conditions et modalités dans lesquelles est délivrée une formation relative à la santé par les plantes, la phytothérapie et l’aromathérapie ;

La parole est à M. Joël Labbé.

Les dispositions de cet amendement sont issues de l’une des recommandations de la mission sénatoriale sur le développement de l’herboristerie et des plantes médicinales.

Conforme à l’esprit qui a animé le travail des sénatrices et sénateurs qui ont participé à cette mission et qui continuent de s’impliquer pour la mise en œuvre de ses recommandations, il a été signé par des membres des différents groupes politiques de notre assemblée.

Le rapport de la mission recommande l’introduction d’une sensibilisation aux plantes dans la formation initiale des médecins. Notre travail a en effet permis de constater l’absence totale d’une telle formation aujourd’hui. Pourtant, de plus en plus de patients recherchent des soins à base de plantes, parfois sans en parler à leur médecin, qui, d’ailleurs, n’est souvent pas formé pour répondre à cette demande et ne pense pas nécessairement à interroger le patient sur ses pratiques.

Le médecin ne pourra donc pas prendre en compte les potentielles interactions médicamenteuses.

De plus, de nombreuses plantes sont d’une efficacité reconnue et présentent un véritable intérêt pour la santé publique. Pour ne prendre qu’un exemple, certaines huiles essentielles diminuent la résistance des bactéries aux antibiotiques.

Il est donc essentiel de développer la formation des médecins à l’usage des plantes médicinales, particulièrement répandu dans les outre-mer, où il représente un enjeu important.

L’Ordre des médecins, dont nous avions auditionné des représentants dans le cadre de la mission, avait lui-même déclaré que, « compte tenu effectivement du déficit de formation initiale dans ce domaine, de la demande croissante en matière de plantes médicinales, de l’obligation qu’a le médecin d’apporter une information la plus éclairée possible et d’alerter sur le risque d’interactions médicamenteuses, il y a certainement un volume de formation complémentaire à prévoir dans le cadre de la formation initiale ».

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Je voudrais tout d’abord rectifier une erreur que M. Labbé a commise. Il y a effectivement eu une mission d’information officielle sur le développement de l’herboristerie et des plantes médicinales, dont le rapport a d’ailleurs été adopté malgré l’opposition de certains collègues

Le dispositif de cet amendement est peu clair. S’agit-il de mettre en place une nouvelle filière, voire une spécialité en troisième cycle, ou de prévoir que les étudiants de troisième cycle seront formés à ces thématiques ? Dans le premier cas, la question de la recevabilité financière de l’amendement se poserait. Dans le second, il s’agirait d’inscrire le contenu des études de médecine dans la loi, ce à quoi la commission des affaires sociales n’est pas favorable, pour les raisons que nous avons déjà exposées à plusieurs reprises.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à M. Joël Labbé, pour explication de vote.

Monsieur le rapporteur, je n’ai pas du tout commis d’erreur. La mission que j’ai évoquée est bien la mission d’information officielle, et non le groupe de travail informel que j’anime par ailleurs, composé de sénatrices et de sénateurs de toutes tendances politiques. En outre, les conclusions de la mission d’information ont été adoptées à l’unanimité.

Je pourrais retirer mon amendement si le Gouvernement s’engageait – ce n’est pas du tout du chantage ! – à saisir du problème les doyens des facultés de médecine. Comme je l’ai indiqué, il y a une complémentarité de fait entre la médecine par les plantes et la médecine allopathique. Or nombre de médecins ne disposent pas des connaissances nécessaires. Sans donner aucune injonction au Gouvernement, j’estime qu’il faut apporter une véritable réponse aux attentes sociétales tant des médecins que des patients, dans l’intérêt de tous.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le sénateur, je comprends bien sûr votre inquiétude relative aux interactions médicamenteuses avec les plantes. En réalité, c’est toujours de la chimie : la plupart des médicaments sont issus des plantes. Les molécules employées dans les chimiothérapies proviennent des écorces d’ifs et donnent de très bons résultats contre le cancer.

Afin d’éviter toute interaction, les plantes comme les médicaments doivent faire l’objet d’une attention particulière. En général, ce sont les pharmaciens qui maîtrisent le mieux les interactions avec les plantes médicinales. Il me semble plus légitime que cela fasse partie de leur formation. Ils sont de plus en plus fortement engagés dans la conciliation médicamenteuse : dès qu’il y a des prescriptions complexes, c’est à eux d’intervenir.

Je propose de sensibiliser les doyens aux interactions médicamenteuses ; c’est un vrai sujet. Libre ensuite à chacun d’entre eux de mettre en place tel ou tel module de formation. Voilà l’engagement que je prends devant vous.

La parole est à Mme Angèle Préville, pour explication de vote.

Ayant moi aussi participé à la mission d’information sur le développement de l’herboristerie et des plantes médicinales et cosigné cet amendement, je souhaite me livrer à un plaidoyer sincère en faveur de la mise en place d’une formation à la santé par les plantes.

Les travaux de la mission d’information nous ont révélé un monde prometteur, vertueux de soins plus respectueux de notre santé. Il s’agit là tout simplement de l’intérêt général. Comment sommes-nous passés à côté d’une telle richesse ? Comment l’avons-nous ignorée, avec quelque mépris parfois pour des pratiques ancestrales qui avaient fait leurs preuves ? Comment avons-nous pu abandonner ces médications d’équilibre, aveuglés par le mirage du « tout chimique » ? Comment avons-nous pu supporter les effets secondaires des médicaments, dont les listes, longues comme le bras, sont éloquentes et font littéralement peur ?

Bien sûr, la chimie est nécessaire, mais elle ne peut pas tout. Il faut le reconnaître, nous sommes allés trop loin en voulant remplacer ce qui était efficace contre les maux du quotidien. Les plantes sont notre chance ; nous le savons. Depuis la nuit des temps, elles ont permis à l’humanité de se soigner et de traverser les siècles, puisque nous sommes là !

Certes, elles sont à l’origine de nos médicaments. Les travaux de la mission d’information nous ont révélé que la demande de nos concitoyennes et concitoyens, qui s’informent et utilisent les plantes, est très forte.

Nous avons notamment, dans le cadre de la mission, rencontré dans le Diois trois personnes, un médecin, un pharmacien et une herboriste, qui travaillaient ensemble en parfaite harmonie, dans le respect des patients, et qui constituaient une magnifique équipe au service de la santé sur leur territoire.

Les plantes doivent être enseignées, en particulier aux médecins s’ils veulent les prescrire. Elles le sont actuellement insuffisamment. Le module doit être substantiel et absolument scientifique. Ne passons pas à côté du trésor que nous offre la nature. Parfaitement adapté à nos problèmes de santé, il constitue une promesse pour la population de notre pays.

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

Attention à ne pas tomber dans le piège de croire que la phytothérapie est une médecine douce ! Comme l’a rappelé Mme la ministre, la plupart des médicaments du Codex sont issus des plantes et les propriétés de celles-ci sont loin d’être anodines.

Certes, je n’ai pas participé à la mission d’information. En revanche, voilà bien longtemps, j’avais passé un diplôme universitaire de phytothérapie et d’aromathérapie. Il est clair que les règles de prescription d’une ordonnance pour ce genre de traitements – soit dit en passant plus remboursés depuis les années quatre-vingt-dix – obéissent à des critères très différents de ceux de la médecine dite allopathique.

Par conséquent, que des médecins souhaitent s’orienter vers ce type de prescriptions, pourquoi pas, mais, selon moi, cela relève d’une spécialisation et la prise en charge ne sera pas remboursée.

Je ne suis pas favorable à ce que l’on charge encore la mule, si je puis dire, en enseignant des techniques en effet extrêmement complexes, mais qui sortent complètement du cadre des pratiques médicales habituelles.

Monsieur Labbé, l’amendement n° 672 rectifié est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président ; les explications qui m’ont été apportées ne me satisfont pas.

Je mets aux voix l’amendement n° 672 rectifié.

L’amendement n° 679, présenté par Mmes Rossignol et M. Filleul, MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mme Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les conditions et modalités dans lesquelles est délivré un enseignement relatif au continuum des violences sexuelles ou sexistes, à leur détection, aux stéréotypes de sexe, au respect du corps d’autrui et de son consentement ;

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais.

Cet amendement du groupe socialiste et républicain vise à intégrer dans la formation initiale et continue des médecins des modules relatifs aux droits des femmes, aux stéréotypes de sexe et au respect du corps d’autrui. Il s’inscrit dans une démarche d’amélioration de la prise en charge de la patientèle et dans la grande cause du quinquennat. Il s’agit de mobiliser tous les leviers de notre société pour éradiquer les violences faites aux femmes.

Nous l’avons souligné à propos d’un précédent amendement, les témoignages de violences médicales à caractère sexiste, de violences obstétricales et gynécologiques se sont multipliés ces derniers mois, à la faveur des mouvements #MeTooou #PayeTonGyneco.

C’est par la formation que nous transformerons les mentalités. Les professionnels de santé ne doivent pas manquer à l’appel. Pour cela, les médecins doivent recevoir une formation sur le repérage des violences sexuelles et sexistes, afin de lutter contre la culture sexiste qui prévaut encore dans de trop nombreux hôpitaux et de soigner correctement les victimes de telles violences.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis défavorable sur cet amendement, pour toutes les raisons qui ont déjà été exposées.

Nous ne contestons pas l’extrême intérêt du sujet, mais si l’on s’engage dans une telle démarche il faudra instituer des modules de formation sur tous les thèmes qui le méritent, sans en oublier. Cela risque d’être très difficile !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour les mêmes raisons qu’hier, nous ne souhaitons pas prendre en compte dans la loi l’ensemble des sensibilités des parlementaires sur des sujets particuliers, même si ceux-ci font l’objet d’une politique publique, comme c’est le cas des violences faites aux femmes. Nous sommes extrêmement mobilisés sur ce thème. Pour autant, si nous faisons la liste des sujets prioritaires, nous risquons d’en oublier. C’est la raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais, pour explication de vote.

Au-delà de la sensibilisation politique et des actions qui sont effectivement menées par le Gouvernement, nous ciblons plus particulièrement, au travers de cet amendement, le domaine médical et les professionnels de santé, qui sont les premiers intervenants auprès des victimes de violences sexuelles et sexistes. Il nous semble donc important de prévoir une action de sensibilisation particulière à leur intention. J’attendais une réponse de la part du Gouvernement sur ce sujet.

La parole est à Mme Françoise Laborde, pour explication de vote.

J’entends bien que nous ne pouvons pas tout mettre dans la loi et que des éléments figureront dans le décret, les règlements… Il appartiendra aussi au conseil des programmes de faire son travail.

Cela étant dit, l’obligation de signalement pour les médecins permettrait peut-être de résoudre un certain nombre de problèmes : je profite de l’occasion pour y revenir, car la répétition est au fondement de la pédagogie ! Les professionnels de santé ne peuvent pas tout savoir, mais ils peuvent signaler et s’entourer de personnes qui savent.

La parole est à Mme Victoire Jasmin, pour explication de vote.

Je ne comprends pas cet avis défavorable : la lutte contre les violences sexuelles et sexistes est pourtant une grande cause nationale et la grande cause du quinquennat. Faire de la prévention, inscrire ce sujet au programme des études, ce n’est pas la panacée, mais cela permettrait de sensibiliser les futurs médecins. Depuis hier, on peut voir que ce n’est pas vraiment la grande cause du quinquennat…

La parole est à M. le rapporteur.

C’est effectivement une grande cause nationale, dont il faut se préoccuper, mais on peut considérer qu’il en va de même, par exemple, de la santé environnementale, de l’homéopathie…

Ce n’est pas du tout pareil !

… et de bien d’autres sujets abordés au travers de divers amendements : cela pourrait nous emmener très loin ! Ce n’est pas à la loi de déterminer le programme des études.

Par ailleurs, madame Laborde, le Sénat travaille beaucoup sur la question de l’obligation de signalement. Vous le savez, pour avoir participé à une mission sur un autre sujet présidée par Catherine Deroche et dont les conclusions préconisent la mise en place d’une mission sur l’obligation de signalement. Le président de la commission des affaires sociales, le président de la commission des lois et Mme Deroche sont d’accord pour créer une telle mission, certainement à l’automne.

La parole est à Mme la ministre.

La lutte contre les violences faites aux femmes est effectivement la grande cause du quinquennat. Nous avons une feuille de route très précise, qui a commencé à être mise en œuvre par le Gouvernement.

Dans le champ du sanitaire, nous avons lancé un appel d’offres pour la création de dix centres de psychotrauma, chargés notamment de la prise en charge des violences faites aux femmes. Ils devront mettre en place un réseau dans les établissements de santé de leur région, avec obligation de formation des médecins qui prennent en charge ces patients, notamment dans les services d’urgence. Tout cela est déjà organisé. Nous avons financé ces dix centres de psychotrauma : j’ai même inauguré celui de Lille voilà quelques mois. Il s’agit de réseaux territoriaux coordonnés par un centre national de ressources et de résilience, également financé par l’État et implanté à Lille. Ce centre va diffuser les bonnes pratiques en matière de prise en charge des personnes victimes de violences.

Nous sommes donc extrêmement attentifs aux violences faites aux femmes, mais également aux violences faites aux enfants, dont nous avons débattu hier.

Quant à l’obligation, pour les médecins, de déclarer les cas de violences faites aux femmes, elle est enseignée dans le cadre du module « vulnérabilités », qui existe dans toutes les facultés. Il permet aussi un enseignement sur les personnes en situation de handicap. Par ailleurs, cette obligation de déclaration est également enseignée dans le cadre du module de médecine légale.

Comme M. le rapporteur, nous pensons qu’il ne faut pas chercher à inscrire dans la loi la totalité des thématiques d’intérêt devant faire l’objet d’un enseignement, car nous risquerions d’en oublier. Elles sont toutes d’importance, qu’il s’agisse des violences faites aux femmes, des violences faites aux enfants, de la prise en charge du handicap physique ou psychique, des maladies génétiques, des maladies rares, de la santé environnementale… Il sera souligné, dans le courrier que Frédérique Vidal et moi-même adresserons dès lundi aux doyens de faculté, que les parlementaires sont particulièrement attentifs à ce que ces sujets soient bien enseignés. Nous prenons cet engagement, mais il nous semble que, pour éviter d’être pris en défaut, il faut ne rien inscrire dans la loi concernant le contenu des programmes.

La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Nous avons bien compris que ni le Gouvernement ni le rapporteur ne souhaitent que l’on inscrive dans la loi des recommandations de ce type.

Néanmoins, si nous le faisons, aucun étudiant en médecine, aucun doyen de faculté n’ira s’imaginer que le contenu des études médicales se limite à ce qui figure dans la loi. Mentionner les violences faites aux femmes ou aux enfants, la santé environnementale ne serait pas exclusif des autres thématiques. Il est évident que l’énumération ne saurait être exhaustive.

Cela étant, il existe tout de même des thématiques transversales. Je me félicite, madame la ministre, des projets d’ouverture de centres de psychotrauma et de l’existence, depuis plusieurs années déjà, de médecins référents dans un certain nombre d’établissements hospitaliers. Cependant, les femmes ne sont pas un public spécifique. Pour nous, tout l’enjeu consiste à faire partager cette culture nouvelle à l’ensemble des professionnels de santé, quelle que soit leur spécialité, et à les amener à prendre en compte la question spécifique des violences faites aux femmes. C’est justement pour sortir d’une logique de publics et changer le regard des médecins que nous proposons ces amendements. Les signaux faibles émis par les femmes victimes de violences ne sont compréhensibles que par les professionnels de santé qui ont été formés à les reconnaître, quel que soit leur mode d’exercice de la médecine.

La parole est à Mme Annick Billon, pour explication de vote.

Même si je partage entièrement les objectifs des auteurs de cet amendement, je ne le voterai pas, parce que je ne suis pas favorable à ce que l’on inscrive dans la loi les différentes thématiques devant faire l’objet d’un enseignement. Pour autant, je ne mets pas sur un pied d’égalité la santé environnementale et les violences faites aux enfants ou aux femmes, par exemple.

Comme l’a dit ma collègue Françoise Laborde, il est urgent de se pencher sur le sujet de l’obligation de signalement. Son instauration sera peut-être la clé pour répondre à ces problématiques.

Par ailleurs, je fais confiance à toutes les femmes qui se sont engagées dans des études de médecine pour faire bouger les choses au sein du corps médical.

Je mets aux voix l’amendement n° 679.

L’amendement n° 680, présenté par Mme Rossignol, MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 13

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les modalités dans lesquelles est délivré un enseignement relatif à la santé environnementale. »

La parole est à Mme Angèle Préville.

En juin 1999, l’Organisation mondiale de la santé a déclaré que « l’environnement est la clé d’une meilleure santé ».

De nouveaux défis sanitaires, notamment la gestion des conséquences sur la santé des pratiques et des modes de vie, attendent les professionnels de santé. Il est donc nécessaire d’adapter la formation des futurs médecins, en leur délivrant un enseignement relatif à la santé environnementale et portant, notamment, sur les effets des polluants locaux ou globaux sur notre santé ; c’est un enjeu majeur de santé publique.

En effet, on assiste à l’émergence de nouvelles pathologies. Il faut faire preuve de vigilance. Les médecins doivent disposer des connaissances nécessaires, pouvoir identifier la présence de certains polluants sur un territoire parce qu’ils auront détecté l’occurrence répétée d’une même pathologie. Cela manque cruellement à l’heure actuelle ; il nous faut nous adapter au monde d’aujourd’hui.

Les personnels du corps médical sont des interlocuteurs privilégiés pour les citoyens. Ils doivent pouvoir répondre aux inquiétudes. Ils sont écoutés et seront des leviers puissants de progrès. Ils peuvent mettre en garde leurs patients, les appeler à la vigilance. Ils ont un rôle majeur à jouer. Il est nécessaire qu’ils soient formés, afin de pouvoir mieux informer les populations et participer au changement des pratiques dangereuses pour la santé et l’environnement.

Les professionnels de santé doivent connaître les risques des expositions aux polluants et les solutions à mettre en place. Un enseignement sur la santé environnementale doit être mis au programme des études de médecine. Les futurs médecins sont d’ailleurs eux-mêmes demandeurs de formations sur les effets de l’environnement sur la santé et sur les enjeux à venir, car la jeunesse actuelle se préoccupe particulièrement de ces sujets.

Quel est l’avis de la commission ?

Je ferai la même réponse que pour les amendements précédents. Cette fois, il s’agit d’introduire dans le cursus des études médicales un enseignement sur la santé environnementale. L’avis est défavorable, même si personne ne nie l’importance du sujet : il y va de l’avenir de l’humanité.

Madame Rossignol, si nous mentionnons les violences faites aux femmes, les violences faites aux enfants, les maladies rares ou la santé environnementale dans la loi, la prise en compte de ces sujets s’imposera à tout le monde, mais les thématiques ne figurant pas dans la loi risquent d’être négligées. Là est le vrai problème : il y a un risque majeur à inscrire dans la loi des mentions qui devront, par contre, figurer dans le décret ou dans le courrier que les ministres adresseront aux doyens de faculté.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

François de Rugy et moi-même sommes très mobilisés sur les enjeux de santé environnementale. Ainsi, nous avons lancé, en janvier dernier, les travaux sur le futur plan national « Mon environnement, ma santé », dont la formation des professionnels de santé constituera un axe important. L’élaboration de ce plan fait aujourd’hui l’objet de groupes de travail réunissant les parties prenantes. Ce plan sera ainsi coconstruit avec l’ensemble des acteurs pendant toute l’année 2019. Il ne faut donc pas anticiper sur les échanges et sur le contenu des modules de formation. Comme je l’ai déjà indiqué, nous ne souhaitons pas inscrire le contenu des programmes dans la loi.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Ce débat m’inspire quelques réflexions. Nous avions souligné en préambule que s’en tenir à la modification du processus de sélection des étudiants et à la suppression des épreuves classantes nationales, les ECN, faisait sens, parce qu’il fallait redessiner le deuxième cycle pour faire partager aux étudiants une autre approche de la santé et de la médecine.

Les contenus ne sont pas du domaine de la loi : je souscris à l’avis du rapporteur sur ce point. Si la part des contenus techniques reste fondamentale, les sujets soulevés au travers de ces amendements, qui d’ailleurs survalorisent le rôle des médecins, ont une dimension sociale et environnementale et ne concernent pas, à ce titre, que les seuls professionnels de santé.

À mon sens, les futurs médecins doivent être formés autrement. On a évoqué hier la nécessité de sortir de la surfiliarisation, de l’hyperspécialisation. Il va falloir retravailler ces questions. Il est très bien que Mme la ministre adresse un courrier aux doyens de faculté pour les sensibiliser à ces sujets, mais, au-delà, il faudra mettre en place d’autres types d’actions. En l’espèce, la prise en compte des problématiques de santé environnementale dans les études de médecine reste tout à fait insuffisante et déconnectée de l’importance des enjeux, y compris sur le plan purement sanitaire. Cette année, nous avons appris que la pollution de l’air était désormais la première cause de mortalité dans notre pays, avec 72 000 décès, contre 48 000 auparavant – et épargnez-nous le débat sur les morts prématurées, madame la ministre…

Je mets aux voix l’amendement n° 680.

L’amendement n° 827, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 18

Remplacer cet alinéa par douze alinéas ainsi rédigés :

1° L’article L. 681-1 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les références : « L. 612-1 à L. 612-7 » sont remplacées par les références : « L. 612-1 à L. 612-2, L. 612-3-1 à L. 612-7 », la référence : « L. 632-1 à » est remplacée par la référence « L. 632-4 et » et la référence : « L. 631-1, » et la référence : « L. 632-12, » sont supprimées ;

b) Après le même premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Sont applicables dans les îles Wallis et Futuna, dans leur rédaction résultant de la loi n° … du … relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, les articles L. 612-3, L. 631-1, L. 632-1 à L. 632-3 et L. 632-12. » ;

1° bis L’article L. 683-1 est ainsi modifié :

a) Les références : « L. 612-1 à L. 612-7 » sont remplacées par les références : « L. 612-1 à L. 612-2, L. 612-3-1 à L. 612-7 », la référence : « L. 631-1, » et la référence : « L. 632-12, » sont supprimées et la référence : « L. 632-1 à » est remplacée par la référence : « L. 632-4 et » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Sont applicables en Polynésie française, dans leur rédaction résultant de la loi n° … du … relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, les articles L. 612-3, L. 631-1, L. 632-1 à L. 632-3 et L. 632-12. » ;

1° ter L’article L. 684-1 est ainsi modifié :

a) Les références : « L. 612-1 à L. 612-7 » sont remplacées par les références : « L. 612-1 à L. 612-2, L. 612-3-1 à L. 612-7 », la référence : « L. 631-1, » et la référence : « L. 632-12, » sont supprimées et la référence : « L. 632-1 à » est remplacée par la référence : « L. 632-4 et » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Sont applicables en Nouvelle-Calédonie, dans leur rédaction résultant de la loi n° … du … relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, les articles L. 612-3, L. 631-1, L. 632-1 à L. 632-3 et L. 632-12. » ;

La parole est à M. le rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de coordination, relatif à l’application de l’article 2 aux outre-mer.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 827.

L’amendement n° 291, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et Brulin, M. Ouzoulias et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 32

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le premier alinéa de l’article L. 632-1 du code de l’éducation est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elles délivrent des enseignements et se déroulent dans un cadre qui respecte le principe de neutralité applicable à l’enseignement. »

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Madame la ministre, vous êtes sensible aux liens et conflits d’intérêts qui peuvent exister dans le domaine de la recherche, mais vous avez rejeté, à l’Assemblée nationale, un amendement proche de celui-ci, au motif que son adoption conduirait de facto à interdire les stages dans les maisons de santé ou les établissements privés. Nous sommes d’accord sur le fond, et nous espérons donc que vous soutiendrez notre amendement, qui est rédigé différemment.

Il y a aujourd’hui une problématique très importante de neutralité économique et commerciale à l’université. Les politiques successives de restrictions budgétaires et le développement des fondations privées en matière d’enseignement supérieur et de recherche ont conduit les universités à se tourner vers les entreprises privées pour financer leurs projets.

Ainsi, la société de préparation pharmaceutique Genzyme et sa concurrente AstraZeneca ont versé respectivement 46 000 et 31 000 euros à certaines universités. Selon le mensuel Alternatives économiques, la conception selon laquelle « les médecins qui n’ont pas de liens d’intérêts sont des médecins sans intérêt » prévaut trop souvent. C’est ainsi que les universités de Strasbourg, d’Amiens ou de Paris VII ont signé entre 150 et 534 conventions avec des laboratoires privés leur fournissant moyens humains et matériels, pour un montant pouvant atteindre 80 000 euros.

En outre, de nombreux enseignants en médecine sont des praticiens ou d’anciens praticiens qui, après des années d’exercice, parlent parfois plus facilement de tareg ou d’irbésartan que d’anti-angiotensine. Dans le cadre de l’enseignement, ils conditionnent donc leurs étudiants à l’emploi de produits et de marques définis plutôt qu’à celui des substances médicamenteuses contenues dans lesdits médicaments. Cette situation pose forcément plusieurs problèmes majeurs. Elle influence la future pratique des étudiants et elle renforce la porosité entre l’enseignement supérieur et le secteur privé, avec des risques de dérapage : absence d’esprit critique quant à la qualité des produits, influence sur les contenus enseignés, captation des étudiants jugés prometteurs…

Il nous semble donc que le Gouvernement doit aujourd’hui se mobiliser fortement sur la question de la neutralité économique de l’enseignement supérieur et de la recherche, ne serait-ce que pour appuyer les efforts faits par certains enseignants et étudiants en médecine, qui dénoncent ces pratiques douteuses.

Quel est l’avis de la commission ?

Il paraîtrait étrange à la commission de réserver ce principe de neutralité aux seules études médicales, sans l’appliquer à l’ensemble des formations supérieures ni même aux autres formations en santé. Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, le service public de l’éducation, dont font partie les études de médecine, a vocation à répondre à l’intérêt général et aux missions qui lui sont dévolues en respectant le principe de neutralité dans toutes ses dimensions, dont la neutralité commerciale, à laquelle vous faites référence.

L’indépendance des formations initiale et continue des professionnels de santé est un objectif que nous partageons. Tout ce qui participe à la qualité et à la pertinence des soins, objectifs centraux de l’ensemble des transformations que porte le Gouvernement, est bien sûr au cœur de nos préoccupations. C’est une exigence que nous devons à nos concitoyens.

Cependant, il s’agit ici de ce que l’on appelle des formations « professionnalisantes », inscrites dans des environnements d’exercice. La garantie de cette indépendance ne peut donc pas se limiter à des principes législatifs ou réglementaires ; elle suppose une attention prononcée dans deux directions.

Tout d’abord, il faut exercer une vigilance permanente dans la pratique d’enseignement. Toutefois, cela ne doit pas empêcher de travailler avec le monde de l’entreprise ou les industries. Nous sommes l’un des pays qui produisent le plus de connaissances, mais aussi, pour des raisons multiples, l’un de ceux qui sont le moins capables d’innover à partir de ces connaissances. Or l’une des raisons pour lesquelles l’innovation se heurte à des difficultés en France est la suspicion qui transparaît au travers de votre intervention. Par exemple, si, dans le cadre de la mise en place d’un module d’apprentissage de la chirurgie par simulation, on recourt à telle marque de scialytique, cela peut faire naître le soupçon que l’on veut former les futurs chirurgiens à utiliser cette marque plutôt qu’une autre. Nous nous tirons ainsi parfois nous-mêmes des balles dans le pied !

Il faut, par ailleurs, maintenir une vigilance permanente quant à l’évolution des pratiques. Nos étudiants ont besoin d’une lecture critique des informations scientifiques et de pratiques pédagogiques innovantes. C’est un objectif philosophique qui est très largement partagé.

Cet amendement, qui questionne les liens de la formation des professionnels de santé avec l’industrie, porte un risque majeur de contentieux à terme. Il est très important de veiller au respect du principe d’indépendance, mais il ne convient pas d’inscrire celui-ci dans la loi. C’est la raison pour laquelle j’émets un avis défavorable.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Cet amendement est peut-être mal rédigé, mais il a le mérite de soulever un vrai problème. Ne fermons pas les yeux sur le fait qu’il existe des risques de conflits d’intérêts. Il faut donc établir un encadrement : quel autre véhicule que la loi pour cela ?

Les exemples évoqués par ma collègue Cathy Apourceau-Poly sont éclairants. Les moyens alloués à la recherche publique étant très faibles, les laboratoires privés s’engouffrent dans la brèche. Leur volonté de réaliser un profit ne serait pas choquante s’il ne s’agissait de la santé, qui ne saurait selon nous relever du secteur marchand.

Nous sommes sensibles aux propos rassurants de Mme la ministre, mais ils ne nous convainquent pas. Que va-t-on faire concrètement pour mettre un coup d’arrêt à des pratiques déviantes ? Telle est la vraie question ! Si nous sommes tous d’accord sur le principe, prenons l’engagement de légiférer afin de préserver l’enseignement et la recherche des risques que ma collègue a soulignés. Cela rejoint d’ailleurs notre proposition de créer un grand pôle public du médicament et de la recherche.

La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

Madame la sénatrice Cohen, vous avez raison d’insister. Nous avons eu ce débat à l’Assemblée nationale, mais l’amendement était extrêmement mal rédigé et nous ne pouvions l’accepter.

Notre vigilance en matière d’indépendance de l’enseignement dispensé aux étudiants à l’égard de l’industrie pharmaceutique ou des fabricants de dispositifs médicaux est en train de trouver une traduction concrète dans toutes les universités. Les établissements de santé, notamment, ont maintenant l’obligation de mettre en œuvre une charte, validée par la Haute Autorité de santé, sur la visite médicale à l’hôpital. Cette charte a été élargie aux dispositifs médicaux et à l’enseignement, en application du dispositif d’un amendement de Mme Fiat, députée de La France insoumise.

Nous sommes donc extrêmement attentifs à ce que l’enseignement soit préservé de l’influence des industriels. Pour autant, inscrire dans la loi une disposition qui risquerait de susciter des recours s’il existait le moindre lien entre une université et des industriels, quels qu’ils soient, entraverait l’innovation, comme l’a souligné Mme la ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation. Il nous donc trouver la ligne de crête entre la mise en œuvre de dispositions propres à empêcher qu’un enseignement sous influence puisse être dispensé et le maintien de la possibilité de nouer des coopérations entre les universités et le secteur industriel.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour explication de vote.

Madame la ministre, l’amendement de Mme Fiat que vous avez évoqué n’a pas été adopté par l’Assemblée nationale, me semble-t-il. Nous l’avons retravaillé pour le rendre acceptable.

Je mets aux voix l’amendement n° 291.

L’amendement n° 342, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 33, seconde phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, et sur l’évolution des connaissances et des compétences acquises lors des stages professionnels

La parole est à Mme Michelle Gréaume.

Concernant l’évaluation prévue à l’alinéa 33, nous proposons que soit également évaluée la qualité des stages proposés aux étudiants dans le cadre de la future réforme du deuxième cycle, au même titre que l’acquisition des connaissances et des compétences ou la construction du projet professionnel, par exemple.

En effet, il ne faudrait pas que, du fait de l’augmentation du nombre des étudiants, la qualité des stages professionnels s’amenuise, aucun moyen financier supplémentaire ne devant être accordé aux universités.

Je note que, pour une fois, le Sénat a accepté une demande de rapport : c’est la preuve qu’un certain flou entoure les conséquences de la mise en œuvre de cet article !

Quel est l’avis de la commission ?

Madame Gréaume, ce n’est pas un rapport que nous demandons, c’est une évaluation.

Votre proposition n’entre pas exactement dans le champ de l’évaluation prévue à l’article 2 : celle-ci portera, en fait, sur de nouvelles modalités d’accès au troisième cycle, introduites en remplacement des épreuves classantes nationales.

De ce point de vue, proposer une évaluation des stages me paraît peu pertinent, d’autant que l’article 2 bis prévoit déjà l’évaluation du déploiement d’une offre de stages tout au long des études de médecine. Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je m’en remets à la sagesse du Sénat pour définir le périmètre de l’évaluation demandée.

Je mets aux voix l’amendement n° 342.

Je mets aux voix l’article 2, modifié.

L’amendement n° 274, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 2, première phrase

1° Après le mot :

territoires

insérer les mots :

notamment dans les zones sous-denses

2° Compléter cette phrase par les mots :

notamment dans les centres de santé

La parole est à M. Éric Bocquet.

Les études médicales théoriques et pratiques doivent permettre aux étudiants d’acquérir les compétences nécessaires à l’exercice des activités de soins et de prévention dans différents territoires et selon différents modes d’exercice.

La rédaction proposée au travers de l’article 2 du projet de loi est plus précise que l’article L. 632-1 du code de l’éducation en vigueur, qui ne fait référence qu’à l’activité hospitalière.

Néanmoins, nous proposons d’être encore plus précis en ciblant plus particulièrement les zones sous-denses, d’une part, et les centres de santé en tant que mode d’exercice, d’autre part. Il nous semble en effet important que lors de leurs études, tant à l’université que pendant les stages, les étudiants puissent disposer des éléments leur permettant de bien comprendre les spécificités d’un territoire sous-doté et le fonctionnement particulier de structures telles que les centres de santé.

La rédaction actuelle de l’article L. 632-1 du code de l’éducation permet sans doute déjà de prendre en compte cette problématique, mais nous préférons que celle-ci soit explicitement mentionnée, d’autant que les déserts médicaux sont une préoccupation majeure pour les parlementaires que nous sommes, sur quelques travées que nous siégions, ainsi que pour les populations concernées. Par conséquent, les étudiants doivent y être particulièrement sensibilisés.

De même, faire référence expressément aux centres de santé nous semble intéressant, dans la mesure où ces structures de proximité, encore insuffisamment développées sur le territoire, répondent aux attentes des jeunes professionnels, en permettant notamment le salariat et l’exercice collectif.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet ajout n’apporte rien sur le plan juridique : la formulation large de l’article L. 632-1 du code de l’éducation couvre déjà ces éléments. Qui plus est, il vaut mieux conserver une rédaction très large pour un article fixant les objectifs des études de médecine. Je vous mets encore une fois en garde contre l’effet d’a contrario qui pourrait résulter de l’adoption d’amendements de ce type : l’exercice en centre de santé est-il plus important que celui en maison de santé ou en communauté professionnelle territoriale de santé, structures qui ne sont pas mentionnées dans le texte de l’amendement ? Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Les mots ont de l’importance, comme on a pu le voir lors de notre échange sur la différence entre évaluation et rapport. Si nous insistons sur les centres de santé, c’est qu’il nous paraît important de favoriser la diversité des modes d’exercice. Je vous rappelle, mes chers collègues, que seuls 12 % des étudiants en médecine souhaitent exercer en libéral. Beaucoup de nos collègues confondent encore centres de santé et maisons de santé.

Pour rassurer notre rapporteur, nous avons introduit l’adverbe « notamment » dans le texte de notre amendement, pour bien signifier qu’il ne s’agit pas d’exclure les autres modes d’exercice.

Je mets aux voix l’amendement n° 274.

L’amendement n° 31 rectifié bis, présenté par MM. Bonne et Henno, Mmes Malet, M. Mercier, Puissat, Di Folco, Deroche et Bonfanti-Dossat, MM. Bascher, Savary, Hugonet et Lefèvre, Mmes Morhet-Richaud et Gruny, M. Brisson, Mmes Lassarade et Estrosi Sassone, MM. D. Laurent, Morisset, Vogel, Sol, Saury, Pellevat, Perrin, Poniatowski, Mouiller, Mayet, Mandelli, Laménie, Karoutchi, B. Fournier et Détraigne, Mmes L. Darcos, Deromedi, Chauvin et Bruguière, M. Babary, Mme Delmont-Koropoulis, MM. Piednoir, Cuypers, Dériot et Rapin, Mmes A.M. Bertrand et de Cidrac, MM. Longeot, Segouin, Bouloux, Charon, Sido et J.M. Boyer, Mmes Lamure et Renaud-Garabedian et M. Gremillet, est ainsi libellé :

Alinéa 2

1° Première phrase

Remplacer les mots :

et modes d’exercice

par les mots :

, modes d’exercice et type de structures

2° Seconde phrase

Compléter cette phrase par les mots :

ainsi qu’en établissement médico-social

La parole est à M. Bernard Bonne.

Le secteur du grand âge souffre d’une pénurie certaine de personnel, due notamment au manque d’attractivité de la filière, mais aussi à la désaffection des étudiants pour ses métiers.

La formation initiale des étudiants en médecine, même si les cursus incluent aujourd’hui une formation en gériatrie et en gérontologie, ne met pas suffisamment en avant les atouts objectifs des carrières dans ce secteur. Aussi faudrait-il encourager les étudiants, et particulièrement les internes, à réaliser des stages dans des lieux d’accueil de personnes âgées, notamment en Ehpad, afin de les sensibiliser à la question de l’accompagnement des personnes âgées dépendantes.

Quel est l’avis de la commission ?

Le 2° de cet amendement me paraît poser un problème rédactionnel. Surtout, il me semble que la rédaction de l’article L. 632-1 du code de l’éducation telle que modifiée par l’article 2 bis répond déjà à la préoccupation de notre collègue. Cette rédaction fait en effet référence à une formation à différents modes d’exercice : il ne paraît pas nécessaire d’ajouter que les études médicales forment à l’exercice dans différents types de structures, puisque les médecins exercent déjà de fait au sein de structures diversifiées – maisons de santé, centres de santé, établissements hospitaliers, Ehpad –, sans que la loi ait eu besoin de le préciser.

En outre, la notion de « participation à l’activité hospitalière » recouvre nécessairement l’activité en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, puisque ces derniers constituent bien, ainsi que leur nom l’indique, des établissements hospitaliers.

Il n’est donc pas utile de dégrader la rédaction proposée pour l’article L. 632-1 du code de l’éducation en y apportant une précision qui me paraît superfétatoire. La commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis. Cet amendement étant satisfait, j’en demande moi aussi le retrait. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Monsieur Bonne, l’amendement n° 31 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 31 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 283, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 2, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

dans le respect de la dignité et des droits des patients

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Cet amendement rejoint une proposition faite par l’association Aides pour une santé plus respectueuse.

Nous le savons, depuis quelque temps, des personnels soignants dénoncent un accroissement de la maltraitance institutionnelle, lié à la dégradation de leurs conditions de travail. Pour pallier le manque de soignants et de personnels administratifs, on impose à ces professionnels des cadences inconciliables avec la prise en charge des patients dans de bonnes conditions. Les soignants éprouvent une perte de sens de leur métier.

Lors de notre tour de France des hôpitaux et des Ehpad, nous avons notamment rencontré le personnel du service d’oncologie de l’hôpital Lyon-Sud, concerné par la mise en œuvre d’un plan d’efficience. Il nous a exposé toutes les dérives liées à la réduction des investissements publics dans ce secteur hospitalier. Par exemple, des patients en chimiothérapie ou en sevrage alcoolique ne peuvent pas être examinés certains jours, les visites sont chronométrées, des personnels sont « baladés » de service en service afin de combler les absences, des patients refusent même d’alerter les infirmières malgré leur douleur, car ils les voient courir dans tous les sens à longueur de temps ! Nous connaissons tous, mes chers collègues, des exemples de ce type dans nos territoires.

La Commission nationale consultative des droits de l’homme a mis l’accent sur le caractère systémique de ces maltraitances institutionnelles. Il est donc important d’inscrire dans la loi que l’objectif même des études de médecine est de former des soignants à une prise en charge humaine et respectueuse des droits des patients. Cela va mieux en l’écrivant !

Quel est l’avis de la commission ?

Ce principe est bien entendu posé, dans une formulation d’ailleurs plus large, par le code de déontologie médicale, qui précise que « le médecin, au service de l’individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité ». Pour des questions de lisibilité et de cohérence des principes, il ne me paraît pas opportun de l’inscrire sous une formulation différente dans le code de l’éducation. Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis que la commission, pour les mêmes raisons.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Il me semble bienvenu d’inscrire dans le code de l’éducation un tel énoncé de valeurs et de principes. Il ne s’agit pas ici d’une énumération. Nous voterons cet amendement.

La parole est à Mme Michelle Gréaume, pour explication de vote.

Mes chers collègues, quand un membre de votre famille est hospitalisé, vous entendez que le personnel soignant soit disponible ! Or il a du mal à assurer ses missions, à cause, notamment, des réductions d’effectifs dans les hôpitaux. La moindre des choses, aujourd’hui, est donc de voter cet amendement !

La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

Il s’agit bien entendu d’un sujet extrêmement important, souvent très douloureux. Il est évident que le respect de la dignité et du droit des patients fait partie intégrante des études de médecine. Le problème n’est pas tant de l’enseigner que de le mettre en œuvre. Dans cette perspective, nous avons décidé, avec Frédérique Vidal, de modifier le deuxième cycle des études de médecine afin de mettre les étudiants en situation. Ce deuxième cycle comprendra un très grand nombre de formations plaçant les étudiants face à des patients ou à des associations représentant les patients, pour leur apprendre la relation médecin-malade, l’annonce d’un diagnostic difficile, la bientraitance. Tout cela fait partie de la réforme du deuxième cycle.

Par ailleurs, le respect du droit et de la dignité des patients fait évidemment partie du code de déontologie auquel sont soumis les médecins.

En ce qui concerne la formation, l’important n’est pas tant de l’inscrire dans la loi que de réformer le cursus pour que les étudiants puissent apprendre à être en permanence vigilants quant à leurs paroles et à leur comportement.

En ce qui concerne l’exercice des professionnels de santé au sens large, au-delà des études de médecine, M. Piveteau me remettra aujourd’hui un rapport sur la bientraitance et la prévention de la maltraitance dans les établissements de santé et médico-sociaux. Ce rapport est le fruit d’un travail approfondi mené avec des représentants de patients, les fédérations hospitalières et des syndicats de professionnels. Il proposera une feuille de route, que nous mettrons en œuvre.

Il est évident que ces sujets font partie intégrante des études. La réforme que nous mettons en œuvre sera beaucoup plus efficace que les sempiternels vœux pieux ; elle permettra aux étudiants de s’approprier le savoir-être, au-delà du savoir pur.

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 283.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 682, présenté par Mme Rossignol, MM. Jomier et Daudigny, Mmes Grelet-Certenais et Jasmin, M. Kanner, Mmes Meunier, Van Heghe, Féret et Lubin, M. Tourenne, Mmes M. Filleul et Harribey, MM. Lurel, J. Bigot et Bérit-Débat, Mmes Blondin et Bonnefoy, MM. Botrel et M. Bourquin, Mme Conconne, MM. Duran et Fichet, Mme Ghali, MM. Houllegatte et Jacquin, Mme G. Jourda, MM. Kerrouche et Lalande, Mmes Lepage et Monier, M. Montaugé, Mmes Perol-Dumont, Préville et S. Robert, M. Sueur, Mme Taillé-Polian, MM. Temal, Tissot et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés, est ainsi libellé :

Alinéa 2, seconde phrase

Après le mot :

Elles

insérer les mots :

favorisent la participation des patients dans les formations pratiques et théoriques et

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

Cet amendement prolonge la discussion que nous venons d’avoir sur le sujet de la bientraitance, puisqu’il vise à rétablir dans le texte une mesure prévoyant que les études de médecine doivent favoriser la participation des patients aux formations pratiques et théoriques. Adopté à l’Assemblée nationale, ce dispositif a été supprimé par la commission des affaires sociales du Sénat.

À côté du savoir scientifique et théorique, il existe un savoir expérientiel, celui des usagers. Le concept de décision médicale partagée, qui a fait l’objet d’une recommandation de l’ARS en 2013, renvoie au processus au cours duquel les médecins et le patient partagent une information médicale pour mieux comprendre les différentes options de soin.

Bien entendu, il n’est pas évident ni naturel de considérer, dans l’exercice de la médecine, que le patient a lui-même un savoir. La disposition adoptée par l’Assemblée nationale nous paraissait donc judicieuse. C’est pourquoi nous proposons de la rétablir.

L’amendement n° 525 rectifié, présenté par M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Manable et Tourenne, Mme Monier, MM. Mazuir et Vallini et Mme Artigalas, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles favorisent la participation des patients dans les formations pratiques et théoriques.

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

L’amendement est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

La suppression de cette disposition par la commission ne traduisait évidemment pas une opposition de fond à une telle participation des patients, qui peut en effet être encouragée chaque fois que son utilité peut être démontrée.

Pour autant, il ne nous a pas paru opportun d’en faire expressément mention dans la loi, laquelle n’a pas vocation à définir précisément le contenu des formations en santé. Il semble en outre que l’absence de cette mention n’ait pas empêché les universités qui le souhaitaient d’adapter leurs formations en ce sens.

La commission a donc émis un avis défavorable.

Bien évidemment, la déontologie médicale s’applique aux médecins, mais le respect des médecins s’applique aux patients…

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La participation des patients à la formation des professionnels de santé est une des mesures phares du plan « Ma santé 2022 ». Cela témoigne de notre volonté de mettre en place des méthodes d’apprentissage complémentaires, afin de permettre aux professionnels de santé de mieux appréhender le patient dans la relation soignant-soigné.

La participation des patients à la formation des professionnels, qui est aujourd’hui une pratique peu répandue, même si elle est en train de se déployer dans un certain nombre d’universités françaises, nous paraît importante. Elle est déjà largement pratiquée dans d’autres pays – en Angleterre, au Canada, en Australie, en Italie –, et elle permet de valoriser la connaissance acquise au travers de l’expérience du patient. Il n’y a rien de tel, par exemple, que d’entendre un patient raconter son expérience d’une annonce de diagnostic mal faite. C’est très marquant pour les étudiants.

Nous souhaitons donc que cette pratique devienne systématique. Selon nous, elle favorise une meilleure compréhension, par les futurs professionnels de santé, des attentes et des besoins des patients, et elle apporte un éclairage très différent du savoir prodigué par les professeurs. L’inscrire dans la loi constitue une base forte pour que les facultés de médecine intègrent ces méthodes à leurs formations et à leurs pratiques d’évaluation. Nous souhaitons également que les patients évaluent les médecins lors de leur séjour à l’hôpital.

Je regrette que cette mesure ait été supprimée par la commission des affaires sociales ; peut-être y a-t-il une incompréhension sur son objet même. En tout cas, le Gouvernement est favorable à cet amendement tendant à la rétablir.

Je mets aux voix l’amendement n° 682.

Je mets aux voix l’amendement n° 525 rectifié.

L’amendement n° 458 rectifié, présenté par M. Canevet, Mme Billon, M. Détraigne, Mme Férat et M. Moga, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les étudiants sont également sensibilisés aux théories homéopathiques.

La parole est à M. Michel Canevet.

Puisque nous débattons des compétences dont doivent être dotés les futurs praticiens, il me semble important d’évoquer l’homéopathie.

Un tiers des médecins généralistes de notre pays ont recours quotidiennement à cette pratique, qui est enseignée dans l’ensemble des facultés de pharmacie et dans certaines facultés de médecine, en post-formation. En outre, c’est un domaine d’excellence pour la France, puisque nous disposons d’un grand savoir-faire en la matière.

Il importe que nos futurs professionnels de santé soient sensibilisés à l’ensemble des techniques homéopathiques, et partant que cette discipline soit intégrée dans les cursus de formation. Cela répond également, il faut le souligner, aux attentes de plus de la moitié de la population, qui souhaite pouvoir bénéficier de prescriptions homéopathiques pour faire face à certains problèmes de santé. Il y a là un enjeu sociétal extrêmement important, auquel nous, parlementaires, devons être sensibles.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission des affaires sociales, pour les raisons déjà évoquées, a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

Chaque patient a bien entendu le droit de se faire traiter par l’homéopathie. Toutefois, parler d’intérêt majeur en matière de santé publique me paraît nettement exagéré.

J’en veux pour preuve un article paru récemment, sous la signature du professeur Gentilini, membre de l’Académie de médecine, et relatif à l’organisation non gouvernementale Homéopathes sans frontières. Celle-ci a l’ambition de traiter par l’homéopathie des maladies gravissimes dans le tiers-monde, comme le paludisme. Déjà au XIXe siècle, Hahnemann, qui est à l’origine de l’homéopathie, prétendait traiter par l’homéopathie l’épidémie de choléra qui sévissait à l’époque…

En matière de thérapeutique, il est tout de même nécessaire de faire la part des choses et de ne pas confondre traitement et imposture.

Je mets aux voix l’amendement n° 458 rectifié.

L’amendement n° 547, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles permettent également aux étudiants d’acquérir les compétences en matière de prise en charge des personnes fragiles et vulnérables, notamment les femmes et les enfants victimes de violence, les personnes en situation de handicap ou en perte d’autonomie.

La parole est à M. Michel Amiel.

Je veux rappeler l’importance de la formation à la prise en charge de la fin de vie, qui faisait l’objet de la loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits pour les personnes malades en fin de vie, dont Gérard Dériot et moi étions rapporteurs. Malheureusement, force est d’admettre que l’on n’a pas fait de grands progrès depuis lors.

Si je conçois que l’on n’inscrive pas une telle disposition dans la loi – j’ai compris le message de M. le rapporteur –, j’espère que ce sujet crucial ne sera pas oublié dans la lettre que vous adresserez aux doyens des facultés de médecine, mesdames les ministres.

Cela étant dit, puisqu’il n’est pas opportun d’inscrire dans la loi le contenu des formations, je retire l’amendement n° 547, de même que les amendements n° 551 et 552, par anticipation.

L’amendement n° 547 est retiré, de même que les amendements n° 551 et 552.

L’amendement n° 548, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles délivrent aux étudiants une formation administrative et leur permettent d’acquérir des compétences en matière de gestion du personnel.

La parole est à M. Dominique Théophile.

Cet amendement et le suivant tendent à préciser dans la loi le contenu de la formation. Je retire donc les amendements n° 548 et 550, monsieur le président.

Les amendements n° 548 et 550 sont retirés.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 550, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles permettent aux étudiants de se familiariser à la question de la santé environnementale.

Cet amendement a été retiré.

L’amendement n° 185 rectifié bis, présenté par MM. Joël Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur, Montaugé, Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly, Duran et Lurel, Mmes Artigalas et Conconne, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Courteau et Temal et Mme Monier, est ainsi libellé :

Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :

…. – L’article L. 4021-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Des orientations relatives à la santé environnementale. »

…. – Le chapitre Ier du titre III du livre VI de la troisième partie du code de l’éducation est complété par un article L. 631-… ainsi rédigé :

« Art. L. 631 -…. – Durant les formations de santé, un enseignement relatif à la santé environnementale est dispensé. »

La parole est à M. Joël Bigot.

Cet amendement tend à préciser le contenu des formations initiale et continue des professionnels de santé, en introduisant des orientations liées à la santé environnementale.

Eu égard aux nouveaux défis liés à la pollution de l’air, aux perturbateurs endocriniens, à l’absorption de pesticides, aux radiations, à la contamination des milieux, nous devons améliorer la formation des praticiens de manière continue pour adapter leurs connaissances aux exigences contemporaines en matière de santé.

Pour rappel, l’Organisation mondiale de la santé considère que 20 % des cancers sont d’origine environnementale. L’inscription dans la loi d’un enseignement portant sur la santé environnementale favoriserait une prise de conscience salutaire, plus marquée qu’aujourd’hui. Je ne nie pas l’importance des plans nationaux santé-environnement, mais il s’agit d’accompagner et de renforcer ce mouvement, et de répondre aux nombreuses inquiétudes, justifiées, de nos concitoyens face à la multiplication des pathologies dites environnementales.

Inscrire la dimension de la santé environnementale dans les orientations pluriannuelles prioritaires et dans la formation continue des professionnels de santé me paraîtrait constituer un bon signal.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement, car elle est opposée à l’inscription dans la loi du contenu des formations de santé.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 185 rectifié bis.

L’amendement n° 551, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles délivrent aux étudiants une formation en matière de prise en charge des personnes en fin de vie, d’utilisation des soins palliatifs et de prise en charge de la douleur.

Cet amendement a été retiré.

L’amendement n° 552, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles délivrent aux étudiants une formation en matière d’imagerie médicale.

Cet amendement a été retiré.

Je suis saisie de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 56 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. Dufaut, D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Poniatowski, Perrin et Raison, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les étudiants médecins du troisième cycle devront effectuer, parmi les stages de 6 mois d’internat leur étant imposés, au moins un stage situé en zone caractérisée par une offre de soins suffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins, définie en application de l’article L. 1434 du code de la santé publique.

La parole est à M. Michel Raison.

Cet amendement vise à actionner un levier important pour l’amélioration de la répartition des médecins sur le territoire, afin de mieux doter en personnel soignant les territoires, urbains ou ruraux, où l’accès aux soins est difficile. Il s’agit d’instaurer, pour les étudiants du troisième cycle, une obligation d’effectuer un stage de six mois dans une zone sous-dense. Les effets de cette mesure pourraient être très positifs : le futur médecin pourra être amené à considérer d’une façon différente le territoire où il aura fait son stage.

L’amendement n° 225, présenté par M. Lafon, au nom de la commission de la culture, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par les mots :

ainsi que de réaliser des stages pratiques dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins, définies en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique

La parole est à M. Laurent Lafon, rapporteur pour avis.

Cet amendement, le dernier de la commission de la culture, a le même objet que l’amendement n° 56 rectifié.

J’ai une petite idée de ce que sera l’avis du rapporteur au fond sur cette proposition, d’autant que l’amendement n° 1 rectifié quater a répondu en partie au problème soulevé. Néanmoins, j’attends d’entendre le rapporteur et la ministre !

L’amendement n° 499 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot, MM. Menonville, Wattebled et Vogel, Mmes Deromedi, Guillotin et Noël, MM. Bouloux, Gabouty et Nougein, Mme N. Delattre, MM. Longeot, Mandelli, Laménie et Bonhomme, Mme Renaud-Garabedian et M. Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Au cours du deuxième cycle, elles offrent aux étudiants la possibilité de réaliser des stages pratiques dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins, définies en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. »

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Les stages jouent un rôle déterminant dans le choix de leur lieu d’installation par les professionnels de santé. Cet amendement vise donc à encourager les étudiants de deuxième cycle d’études de médecine à effectuer des stages en zones sous-denses pour se familiariser avec ces territoires de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous retrouvons ici la question des stages des étudiants en médecine. Nous avons déjà traité de ce sujet à l’article 2, en inscrivant dans la maquette de formation des étudiants de troisième cycle une dernière année consacrée à la pratique ambulatoire, en autonomie, en priorité dans les zones sous-denses ; je n’ai pas le sentiment que, ce faisant, le Sénat soit tombé sur la tête…

Avec l’article 2 bis, il s’agit de modifier l’article du code de l’éducation qui fixe les principes et les objectifs généraux des études de médecine. Vous le savez déjà, la commission et moi-même ne sommes pas favorables à l’instauration d’une obligation de faire des stages en zones sous-denses. Il nous semble en effet que cela procède d’une confusion dans les objectifs des études de médecine ; celles-ci doivent avant tout servir à former de futurs médecins et non à répondre aux carences territoriales de l’offre de soins.

Je crains que nous n’ayons pas encore toutes les garanties quant au déploiement d’une offre de stages de qualité dans les zones sous-denses, du fait, notamment, du manque de maîtres de stage. En attendant que cette condition soit remplie, la commission ne juge pas opportun de dégrader potentiellement l’encadrement de certains étudiants, et donc la qualité de leur formation. Qui plus est, il n’est pas certain que l’ensemble des étudiants de deuxième et de troisième cycles puissent avoir effectivement accès à un stage en zones sous-denses, notamment en fonction de leur spécialité. Ainsi, il serait à mon avis quelque peu excessif de conditionner la validation de leur diplôme de médecine à la satisfaction d’une telle obligation.

Vous comprendrez donc que la commission soit défavorable à ces trois amendements : à l’amendement n° 56 rectifié, parce qu’il tend à instituer une obligation dont je ne suis pas sûr qu’elle pourrait être toujours observée ; aux amendements n° 225 et 499 rectifié, parce que je ne considère pas que faire un stage en zone sous-dense puisse être en soi un objectif des études de médecine.

Cette observation générale n’entre pas en contradiction avec la priorité que nous avons définie au travers de l’adoption de l’amendement n° 1 rectifié quater.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est lui aussi défavorable à ces trois amendements.

En premier lieu, il ne pourra pas être proposé suffisamment de terrains de stage en zones sous-denses dans toutes les spécialités pour permettre à l’ensemble des étudiants d’une promotion de respecter la prescription obligatoire. En outre, pour certaines de ces spécialités, cela a été rappelé hier par Agnès Buzyn, une telle obligation n’aurait même pas de sens.

En second lieu, eu égard à l’impossibilité de disposer à court terme, de manière générale, d’un nombre suffisant de maîtres de stage en zones sous-denses pour accueillir, au cours d’une même année, l’ensemble d’une promotion – à peu près 9 000 étudiants, toutes spécialités confondues –, il nous paraît déraisonnable d’imposer des mesures que nous n’arriverions pas à faire appliquer.

La parole est à M. Michel Raison, pour explication de vote.

Je maintiens l’amendement n° 56 rectifié.

Je suis d’accord avec le rapporteur quand il dit que l’objectif premier des études de médecine est de permettre l’apprentissage du métier de médecin, mais, comme dans d’autres professions, un stage peut avoir d’autres effets positifs au regard de l’intérêt public.

Par ailleurs, l’argument relatif au manque de maîtres de stage ne me satisfait pas : l’un des problèmes de la médecine de ville tient au fait que, souvent, les médecins n’ont pas le temps de s’occuper d’un stagiaire.

Le stage est un levier important pour améliorer la répartition des médecins dans notre pays.

La parole est à Mme Sylvie Goy-Chavent, pour explication de vote.

Ces amendements me semblent particulièrement intéressants, parce qu’ils permettent de mettre le doigt sur un problème que l’on évoque assez rarement. Les étudiants en médecine préfèrent effectuer leurs stages en zone urbaine, pour être proches de leur hôpital de rattachement : rappelons qu’ils doivent suivre des cours à l’hôpital en parallèle.

Si l’on veut que nos jeunes médecins se fixent dans les zones rurales ou sous-denses, il convient de les motiver. Or quoi de mieux, pour cela, que de leur faire découvrir ces territoires ? Sans imposer que tous les stages soient effectués en milieu rural ou en zone sous-dense, je pense que l’on pourrait prévoir qu’un stage au moins devra être accompli dans ces territoires.

La parole est à M. Jacques Genest, pour explication de vote.

Je voterai ces trois amendements.

On parle beaucoup de désertification médicale, phénomène qui ne touche pas uniquement les zones rurales, mais aussi des zones urbaines ou périurbaines. Il faut tenter tout ce qui est possible pour sortir de la situation actuelle. Si, sur cent étudiants, il y en a un qui s’installe dans la zone où il a fait son stage, ce sera déjà une réussite ! On ne peut tout de même pas laisser 90 % du territoire français sans accès aux soins et sans médecins !

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Nous avons adopté hier soir, à une très large majorité, la possibilité pour les étudiants, après dix années d’études, d’effectuer un stage en autonomie, sous la supervision bien sûr d’un médecin référent. Le Sénat n’a pas perdu la tête ; il a pris des mesures importantes pour tous les territoires où il existe des difficultés en matière d’accès aux soins de premier recours. C’était exactement ce qu’il fallait faire !

Ces trois amendements sont relatifs au deuxième cycle des études médicales. Comme mes collègues, je souhaite que ces stages de découverte, de sensibilisation puissent se dérouler dans des zones, rurales ou périurbaines, où l’offre de soins est insuffisante. Je n’ai pas prévu, pour ma part, d’instaurer une obligation : il s’agit d’inciter à découvrir différents territoires de santé, en complément des stages hospitaliers. Les facultés de médecine pourraient dégager quelques jours à cette fin.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Oui, les stages sont importants, partout sur le territoire.

Je citerai l’exemple de mon département, la Mayenne. Voilà plus de dix ans, il comptait parmi les départements les plus touchés par les difficultés de recrutement de médecins. Nous n’avons pas eu besoin de tels amendements pour changer la donne : nous nous sommes simplement demandé, avec les médecins en place, comment attirer de jeunes praticiens.

Beaucoup de nos médecins ont accepté de devenir maîtres de stage universitaire. Je présenterai d’ailleurs un amendement visant à rapprocher la formation des maîtres de stage de leur lieu d’exercice : en effet, si l’université est éloignée de celui-ci, les déplacements à accomplir pour suivre la formation sont un frein important.

Les étudiants en médecine nous le disent tous : ces expériences sont formidables et, généralement, elles les aident à construire leur projet professionnel. Ainsi, en Mayenne, deux tiers des médecins qui se sont installés depuis dix ans avaient fait un stage dans le département.

C’est ainsi que l’on accroche les jeunes : en mobilisant les professionnels, mais aussi les élus, parce qu’il faut offrir aux stagiaires les moyens de se loger et de se déplacer. Aujourd’hui, l’indemnité destinée à couvrir les frais de déplacement ne s’élève qu’à 130 euros par mois, ce qui est trop peu pour des jeunes qui doivent suivre à mi-temps des cours dans une université éloignée de leur lieu de stage.

Nous avons en outre instauré une première année de médecine dans notre département, en lien avec le CHU d’Angers ; cela se fait aussi dans d’autres départements.

En résumé, il n’est pas besoin de ces amendements pour accueillir des stagiaires. Du reste, les adopter serait envoyer un mauvais signal aux étudiants.

Il faut conclure, chère collègue.

Ce n’est pas en les forçant à accomplir des stages dans des territoires sous-dotés que l’on incitera davantage d’étudiants à choisir la médecine générale, au contraire !

La parole est à M. Alain Marc, pour explication de vote.

Il y a une différence entre ces trois amendements : deux d’entre eux imposent, celui de mon collègue Chasseing propose.

La seule formation suffira-t-elle pour attirer davantage de médecins, notamment généralistes, dans les secteurs hyper-ruraux ? Je n’en suis pas persuadé. Il faut une mobilisation générale, comme notre collègue vient de le dire. En Aveyron, le conseil départemental a organisé une telle mobilisation et, alors que certaines zones ne comptent que cinq ou six habitants au kilomètre carré, les installations sont beaucoup plus nombreuses que les départs à la retraite.

Cela dit, c’est un travail de longue haleine, dans lequel les collectivités locales doivent elles aussi s’impliquer, y compris pour encourager de nombreux médecins à devenir maîtres de stage.

La parole est à M. Jérôme Bascher, pour explication de vote.

Il est quelque peu paradoxal que le problème de la médecine de ville soit la médecine de campagne…

Il est nécessaire d’attirer des médecins dans nos campagnes, où les Français expriment largement, dans de nombreux scrutins et sur de nombreux ronds-points, leur préoccupation devant le phénomène de la désertification, notamment médicale. Cela mérite d’être entendu, mesdames les ministres !

La solution passerait-elle, paradoxalement s’agissant de la médecine libérale, par la coercition ? Sans doute pas, mais il est nécessaire que vous preniez en compte ce que les Français expriment. Dans la pyramide de Maslow, la santé est la première des préoccupations.

Il est normal que les CHU soient implantés en ville, il est logique que les universités se regroupent dans de grands centres pour que recherche et enseignement supérieur se nourrissent mutuellement, mais la ville doit aussi soutenir la campagne. Il faut donc faire un effort, un geste.

Néanmoins, je suivrai l’avis du rapporteur, car je ne crois pas à la coercition sur ce sujet.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Hier soir, nous avons longuement débattu de la désertification médicale, et tout le monde, au sein de l’exécutif ou du Parlement, partage la même préoccupation ; je ne ferai de procès d’intention à personne.

Encore une fois, la question qui se pose est celle des outils. Nous avons fait à cet égard une proposition importante, qui permet justement d’apporter une réponse non coercitive. Le nombre de médecins généralistes en activité baisse d’année en année : on en comptait encore 800 de moins en 2018 par rapport à 2017. Dans un tel contexte de pénurie, brandir le bâton et frapper ne servirait à rien du tout. On se donnerait bonne conscience, mais les territoires n’y gagneraient rien.

Nous avons la faiblesse de penser que la mesure que nous avons proposée est d’un autre niveau. Elle prolonge le sillon incitatif, mais en le creusant de façon plus volontariste et plus rapide. On reviendra sur ce qu’elle implique du point de vue de l’adaptation du troisième cycle, mais il faut, me semble-t-il, aller dans ce sens.

Le dispositif de l’amendement n° 499 rectifié est relativement souple ; il ouvre une possibilité au niveau du second cycle. Nous n’y sommes pas défavorables.

En revanche, les amendements n° 56 rectifié et 225 ne sont clairement pas en cohérence avec le message envoyé hier soir par le Sénat, qui a tendu la main aux jeunes, en leur indiquant qu’il n’entendait pas les contraindre ; il les a simplement appelés à prendre leur pleine part dans la résolution du problème de la désertification médicale. Nous avons besoin d’eux, et il s’agit donc de prendre en compte leurs besoins. Le groupe socialiste et républicain ne votera pas ces deux amendements.

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

Je fais un distinguo entre deuxième et troisième cycles, entre formation et formation professionnalisante.

Même si nous n’avons pas remporté un vif succès auprès du Gouvernement avec notre amendement concernant le troisième cycle, il me semble à moi aussi que l’option proposée hier soir est raisonnable. Il ne s’agit bien évidemment pas de la panacée pour résoudre le problème des déserts médicaux – expression d’ailleurs impropre, car les réalités qu’elle recouvre concernent non seulement la France rurale, mais aussi des banlieues, voire des hypercentres où l’immobilier est extrêmement cher, comme à Paris.

Les mesures coercitives peuvent être efficaces, à la rigueur, lorsqu’il y a pléthore : on l’a vu à propos des conventionnements sélectifs des infirmières et infirmiers. Mais lorsqu’il y a pénurie, comme dans le cas des médecins, de telles mesures n’ont absolument aucune efficacité. C’est la raison pour laquelle nous ne sommes pas favorables aux amendements.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Nous partageons la même préoccupation pour nos territoires : cela ne peut plus durer ! Dans certains d’entre eux, les gens ne sont tout simplement plus soignés !

Mesdames les ministres, il va bien falloir que vous preniez vos responsabilités, de manière plus marquante que vous ne l’avez fait hier soir.

Nous vous avons tendu la main. Les dispositions de l’amendement qui a été adopté peuvent sûrement être améliorées, notamment en termes d’autonomie des étudiants de troisième année de troisième cycle, c’est-à-dire en neuvième année de médecine. Quand j’étais étudiant, nous commencions à effectuer des remplacements en sixième année. Si, aujourd’hui, les étudiants de neuvième année n’ont pas acquis la maturité nécessaire pour assurer le face-à-face avec le malade, mieux vaudrait qu’ils changent de métier !

La dernière année professionnalisante va nous permettre de mettre à disposition de tous les territoires, en priorité ceux qui sont sous-dotés, des centaines de médecins. Même si ces étudiants ne sont pas encore docteurs, ils sont déjà capables de remplacer un médecin.

Mesdames les ministres, vous qui ne voulez pas, comme la plupart d’entre nous, de mesures coercitives, vous avez là l’occasion d’envoyer un signal fort aux territoires.

La parole est à M. le rapporteur.

Je fais miens, en particulier, les propos de MM. Savary, Amiel et Jomier.

Qu’est-ce qu’un désert médical ? À Paris, on manque de médecins généralistes ; il en est de même en banlieue, pour des raisons différentes, ou à la campagne, pour d’autres raisons encore. Ces différences impliquent que les jeunes médecins doivent être aidés différemment selon l’endroit où ils veulent s’installer.

Si l’on veut instaurer une obligation de réaliser un stage de troisième cycle en zone sous-dense, comme le prévoit l’amendement n° 56 rectifié, encore faudra-t-il déterminer ce qu’est une telle zone.

En outre, comme le soulignait hier soir à juste titre Mme la ministre, les hôpitaux sont en zone sous-dense : de nombreux postes de praticien hospitalier ne sont actuellement pas pourvus, sur l’ensemble du territoire. Un étudiant effectuant un stage de troisième cycle en pédopsychiatrie dans un hôpital de Bretagne satisfait donc aux exigences posées par les auteurs de l’amendement, tandis que, en campagne, on a besoin de médecins généralistes…

Le problème ne pourra être réglé par petits à-coups, en ouvrant par exemple la possibilité aux étudiants de deuxième cycle de faire un stage en zone sous-dense, comme le propose M. Chasseing. Si le lieu de stage est éloigné de la faculté de médecine, qui prendra en charge les frais de transport et de logement de l’étudiant ? Cela devra être l’État ou la faculté ; c’est un autre sujet.

La proposition consensuelle de la commission des affaires sociales, émanant de l’ensemble des groupes politiques, me semble juste et saine. Si le Gouvernement l’acceptait, sa mise en œuvre pourrait avoir des répercussions positives sur l’ensemble des zones sous-denses – hôpitaux, villes, banlieues, campagnes…

La parole est à Mme la ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation.

Que les choses soient bien claires : l’existence de zones sous-denses n’est pas un phénomène récent, et s’il existait des solutions simples, ce problème aurait été résolu depuis longtemps.

Quelques exemples où un travail de terrain, non coercitif, visant à répondre aux aspirations d’internes faisant le choix de s’installer en secteur libéral au terme de très longues études nous ont été présentés. Par définition, s’agissant d’installations en libéral, la seule action possible est de créer, pour les futurs médecins, des conditions leur permettant d’apprécier de découvrir et d’apprécier le territoire où ils effectuent leurs stages, une certaine façon d’exercer, une certaine qualité de vie, une certaine patientèle.

Je suis persuadée que c’est dans cette direction que nous devons travailler. Le doublement du numerus clausus, en 2005, n’a pas permis de résoudre le problème des déserts médicaux. La question est donc de savoir comment inciter des jeunes à choisir de manière positive, après des études très longues et très difficiles, de s’installer dans des territoires où, j’en suis convaincue, l’exercice de la médecine peut être tout à fait épanouissant sur les plans intellectuel, personnel et professionnel.

Les réformes que nous vous proposons ont pour objectif de remettre en valeur ce qui a longtemps été au cœur du métier de médecin et que nous avons peut-être un peu perdu de vue, parce que la formation est devenue de plus en plus technologique, au détriment du contact humain.

L’ensemble de ce projet de loi vise à améliorer la situation. Nous pourrons, bien évidemment, rediscuter d’un certain nombre de dispositions, mais je tenais à faire cette déclaration de manière très solennelle. Tout comme vous, le Gouvernement est très attaché à la préservation de l’accès à des soins de qualité pour tous nos concitoyens.

Je ne crois pas à la coercition. Je connais de jeunes médecins diplômés qui, si on voulait les obliger à exercer sur un territoire qu’ils n’ont pas choisi, renonceraient tout simplement à s’installer : contre cela, on ne peut rien !

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour explication de vote.

Je ne voterai pas ces amendements, même si je partage les préoccupations et le diagnostic de mes collègues.

Ne rien faire, ici au Sénat, chambre représentant les territoires, pour tenter d’améliorer la situation de la démographie médicale aurait été irresponsable. La commission des affaires sociales a donc travaillé de façon transpartisane, en tendant la main à la fois aux étudiants en médecine – la mesure que nous avons adoptée hier n’est pas coercitive – et au Gouvernement, pour proposer une réponse pragmatique et efficace à la situation d’urgence de certains territoires, ruraux ou urbains. La transformation de la dernière année de médecine – en médecine générale ou dans certaines spécialités, comme l’ophtalmologie ou la gynécologie – en année professionnalisante, pour permettre aux étudiants d’exercer, en priorité dans les zones sous-denses, pendant une année complète, présenterait en outre l’intérêt, mesdames les ministres, de libérer des places de stage. Ces étudiants en neuvième année de médecine, s’ils exerceront en « autonomie supervisée », ne travailleront pas pour autant seuls au milieu de nulle part : un confrère sera présent dans le cabinet à côté.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

À nos yeux, l’amendement présenté par la majorité des membres de la commission des affaires sociales qui a été adopté hier était rédigé d’une telle façon qu’il opposait pratique en cabinet et pratique hospitalière. J’avais d’ailleurs attiré votre attention sur ce problème, mes chers collègues.

Par ailleurs, Cathy Apourceau-Poly avait soulevé la question du statut de ces médecins-étudiants de neuvième année, exerçant en pleine autonomie : s’ils ne sont plus dans un cadre de formation, quel sera alors leur statut ? Comment seront-ils rémunérés ? Qui financera, le secteur libéral ou l’hôpital ? Avec humour, un de nos collègues a déclaré qu’il ne devait pas y avoir de questions d’argent entre nous. Toujours est-il que nous n’avons pas obtenu de réponse…

Ces amendements, assez similaires à celui que nous avons adopté hier, n’apportent à mon sens rien de nouveau. Pourquoi revenir sur le sujet à cet endroit du texte ?

Enfin, la Haute Assemblée est certes la chambre représentant les collectivités territoriales, mais on ne se le rappelle que quand cela nous arrange ! La situation que nous connaissons aujourd’hui en matière de santé est la conséquence des politiques menées depuis trente ans.

Et une fois qu’on a dit ça, que fait-on ?

C’est l’échec de ces politiques qui est cause de l’existence de déserts médicaux, du manque de médecins. Et pourtant, vous continuez de les soutenir en votant, lors de l’examen de chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale, des restrictions de crédits !

Proposer quelques mesures pour se donner bonne conscience, cela ne fait pas une politique de santé à même de répondre aux besoins de tous les territoires, ruraux et urbains.

La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

De nombreux sénateurs présents aujourd’hui n’étaient pas là hier, lorsque nous avons discuté des stages. Je souhaiterais donc faire quelques rappels.

Tout d’abord, le problème de la démographie médicale est aujourd’hui mondial : aucun pays n’a suffisamment formé de médecins. Eu égard notamment au vieillissement de la population et au fait que les populations de nombreux pays sortis de la pauvreté ont aujourd’hui besoin d’accéder aux soins, le directeur général de l’OMS soulignait, la semaine dernière, qu’il manquait 12 millions de soignants à travers le monde. J’ai réuni les ministres de la santé des pays du G7, voilà quinze jours, ainsi que ceux des pays du G5 Sahel : tous les pays se font aujourd’hui concurrence pour attirer des médecins.

La métropolisation des médecins, qui choisissent de s’installer dans des zones urbaines plutôt qu’en milieu rural, est un autre phénomène de portée internationale : tous les pays cherchent à améliorer l’attractivité des zones rurales. C’est la raison pour laquelle j’ai choisi l’organisation des soins primaires, la lutte contre les déserts médicaux et l’échange de bonnes pratiques entre pays pour rendre plus attractif l’exercice médical dans les territoires ruraux comme thématiques du G7 Santé qui s’est tenu en France cette année. La situation que nous vivons n’est pas spécifiquement française ; elle est internationale.

Aujourd’hui, les jeunes médecins cherchent à exercer en coordination avec d’autres professionnels de santé. Ils n’ont pas envie d’un exercice isolé. C’est pourquoi nous prévoyons, au travers de ce texte, de doubler le nombre de centres de santé et de maisons de santé pluriprofessionnelles. Les territoires parvenant à recruter des jeunes médecins sont ceux qui se montrent particulièrement actifs en termes de création de maisons de santé pluriprofessionnelles – je pense notamment à l’Aveyron, exemplaire sur ce plan.

En outre, l’article 2 du projet de loi vise, comme vous le souhaitez, à favoriser la découverte de nouveaux modes d’exercice, en service de PMI, en médecine du travail, en médecine scolaire, en exercice libéral, en zone sous-dense… Nous manquons de médecins partout, dans tous les secteurs, et nous ne pouvons privilégier uniquement l’exercice libéral. Comme l’a souligné Mme Cohen, nous manquons de praticiens hospitaliers : dans les hôpitaux généraux, 27 % des postes sont vacants. Nous devons donc également encourager l’exercice hospitalier.

Les amendements dont nous discutons visent à permettre à des étudiants de découvrir l’exercice libéral en zones sous-dotées. Si l’on veut qu’ils s’y installent au terme de leur cursus, il faut rendre cette découverte attractive. L’objectif n’est pas de contraindre de jeunes internes tout juste formés, avec une qualité de médecine balbutiante, à passer six mois en zone rurale avant de repartir en courant parce qu’ils auront été confrontés à des cas complexes sans pouvoir demander un avis à un spécialiste, sans bénéficier d’aucune supervision. Une telle situation ne pourra que les angoisser et ils n’auront qu’une seule envie : retourner dans un hôpital ou dans une zone où leur exercice sera supervisé.

Afin que ces étudiants puissent être pris en charge dans de bonnes conditions, nous vous proposons, au travers du projet de loi, de diversifier les lieux de stage et de multiplier le nombre de maîtres de stage universitaires, que nous augmentons aujourd’hui d’environ 20 % par an.

Nous partageons le même objectif, à savoir structurer les soins primaires. Le texte vise à donner aux acteurs des territoires des outils à cette fin. Vous ne réglerez pas le problème de la désertification médicale par une unique mesure emblématique, en envoyant de jeunes internes en zones sous-denses, sans accompagnement ni formation : ils n’auront pas envie d’y rester.

Nous vous proposons de mettre en place des outils destinés à renforcer l’attractivité de cet exercice, afin qu’il reprenne toute sa place dans les choix d’installation des jeunes médecins. Le Gouvernement entend la souffrance des territoires : l’ensemble du projet de loi a vocation à y répondre. Je le redis, ce n’est pas par une mesure unique que l’on pourra régler le problème de la désertification médicale, qui est d’ampleur internationale.

Monsieur Chasseing, souhaitez-vous retirer l’amendement n° 499 rectifié ?

Oui, madame la présidente. Hier soir, le Sénat a pris une décision très forte pour les territoires sous-denses et ruraux.

L’amendement n° 499 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 56 rectifié.

J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant du groupe La République En Marche.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 130 :

Le Sénat n’a pas adopté.

La parole est à M. Laurent Lafon, rapporteur pour avis.

J’ai le sentiment que mon amendement n° 225 connaîtra le même sort s’il est mis aux voix. Pour faire gagner un peu de temps au Sénat, je le retire.

L’amendement n° 225 est retiré.

L’amendement n° 772 rectifié ter, présenté par Mme Gruny, M. Magras, Mme Ramond, M. Courtial, Mme Troendlé, MM. Perrin et Raison, Mmes L. Darcos, Noël et Berthet, MM. Reichardt et Piednoir, Mme Deromedi, M. Savary, Mme Lassarade, M. D. Laurent, Mme Procaccia, MM. Lefèvre, Chaize, de Legge et Karoutchi, Mme Lamure, MM. Bonhomme, Cuypers, Danesi, Sido, Longuet et Gilles, Mme Morhet-Richaud et MM. Segouin, Dufaut et Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Au cours du troisième cycle, elles permettent à l’étudiant qui poursuit ses études de médecine dans une autre région que la sienne de réaliser son stage d’internat dans son département d’origine.

La parole est à Mme Pascale Gruny.

Cet amendement vise à permettre à un étudiant en médecine de troisième cycle de réaliser son stage obligatoire d’internat dans son département d’origine, même s’il poursuit ses études dans une autre région.

En effet, le lieu où s’effectue le stage détermine, dans 60 % des cas, le lieu d’installation du futur praticien. Cette donnée est importante pour les départements touchés par la désertification médicale.

Par exemple, la majorité des étudiants originaires du sud de mon département, l’Aisne, qui se destinent à la médecine générale fréquentent la faculté de Reims pour des raisons de proximité. Ils relèvent dès lors, pour leurs études, d’un autre département, d’une autre région, d’une autre agence régionale de santé, et ont aujourd’hui l’obligation de faire leur stage dans le périmètre de leur université, soit le Grand Est. Sans accord pédagogique et sans possibilité de transaction financière entre les agences régionales de santé – le maître de stage étant rémunéré –, les Axonais qui étudient à la faculté de médecine de Reims ne peuvent pas faire leur stage d’internat dans l’Aisne.

Quel est l’avis de la commission ?

Il paraît curieux de vouloir faire figurer cette précision très ciblée à l’article L. 632-1 du code de l’éducation, qui définit les objectifs généraux des études de médecine. Ce point devrait plutôt être renvoyé au décret prévu à l’article 2, qui porte spécifiquement sur l’organisation du troisième cycle.

En tout état de cause, il ne semble pas à la commission que le règlement de ces situations relève de la loi. Elle demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La possibilité de réaliser des stages hors région, et même hors subdivision de troisième cycle, existe depuis de nombreuses années. De tels stages sont même parfois nécessaires à la réalisation de certains parcours de formation. Très appréciés des étudiants, ils font l’objet de modalités de financement spécifiques, dans le cadre du financement du troisième cycle, afin que la contrainte budgétaire constitue un frein minimal à leur mise en œuvre. Je reconnais néanmoins que l’on doit pouvoir encore simplifier et améliorer les choses.

La réforme du troisième cycle a d’ailleurs conforté ces stages en ouvrant la possibilité aux étudiants de demander deux stages dans une région différente de celle dont relève leur subdivision d’affectation au cours de la phase d’approfondissement.

Cet amendement étant satisfait, j’en demande le retrait ; sinon, l’avis sera défavorable.

Madame Gruny, l’amendement n° 772 rectifié ter est-il maintenu ?

Que cette précision soit renvoyée à un décret ne me pose pas de problème.

Madame la ministre, vous dites que la question est déjà réglée. Pourtant, l’année dernière, la faculté de Reims n’a pas voulu accéder à notre demande. Ce n’est qu’au début de cette année que le département de l’Aisne a pu enfin signer une convention avec cette dernière : cela a été très compliqué !

Je ne peux pas entendre que la question est réglée, car tel n’est pas le cas. Je ne pense pas que notre département soit le seul à être confronté à des difficultés dans ce domaine. Je retire néanmoins mon amendement, pour les raisons invoquées par le rapporteur, mais j’aimerais que ces situations soient examinées attentivement : le problème n’est pas que nos étudiants aillent faire des stages dans une autre région, il est qu’ils ne reviennent pas chez nous au terme de leurs études, parce qu’ils ont pris des habitudes ailleurs.

L’amendement n° 772 rectifié ter est retiré.

La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

Je veux vous rassurer, madame Gruny : je suis tout à fait sensible à votre interpellation, d’autant que d’autres sénateurs et députés m’ont alertée sur ces problématiques de frontières administratives. Rencontrant les directeurs des agences régionales de santé chaque mois à l’occasion de leur séminaire, je leur ai donné instruction orale de prendre bien garde à ce que ces barrières administratives ne soient pas trop rigides et de permettre des conventionnements avec des départements limitrophes de celui où se trouve le CHU pour que des étudiants puissent effectuer des stages hors région. Je le leur redirai. Les choses doivent se mettre en place doucement, sachant que ce n’était pas dans les habitudes. J’y serai vigilante.

L’amendement n° 55 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. Dufaut, D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Poniatowski, Perrin et Raison, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les stages en médecine ambulatoire spécialisée comme la gynécologie, la pédiatrie ou l’ophtalmologie sont désormais ouverts aux étudiants du deuxième cycle.

La parole est à M. Michel Raison.

L’amendement est défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous voulons décidément faire faire beaucoup de choses aux étudiants en médecine : au cours du deuxième cycle, ils devraient participer à des échanges internationaux, faire des stages de médecine générale, effectuer des stages en zones sous-denses et maintenant, si l’on suit les auteurs de cet amendement, en médecine ambulatoire spécialisée !

Mon cher collègue, adopter cet amendement ne me paraît pas souhaitable, car il me semble que le problème est pris à l’envers : avant de prévoir d’envoyer nos étudiants auprès de spécialistes libéraux, il faudrait établir les bases pour organiser des stages en ambulatoire, quelle que soit la spécialité, avec un encadrement satisfaisant, ce qui est loin d’être acquis aujourd’hui.

L’article 2 ter et l’amendement n° 1 rectifié quater prévoient cette possibilité pour le troisième cycle : je propose que nous commencions par là. Si cela fonctionne bien, peut-être pourrons-nous envisager, beaucoup plus tard, d’étendre cette possibilité au deuxième cycle.

Je rappelle par ailleurs que les étudiants de deuxième cycle n’ont, par définition, pas encore choisi de spécialité.

Enfin, l’amendement présente d’importants problèmes rédactionnels. La commission demande donc son retrait ; sinon, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à M. Michel Raison, pour explication de vote.

Il s’agit d’ouvrir une possibilité, et non d’instaurer une obligation. Je maintiens cet amendement.

La parole est à M. Jacques Genest, pour explication de vote.

Madame la ministre, si j’ai bien compris, un étudiant de sixième année ne peut pas effectuer un stage à l’extérieur de l’hôpital parce qu’il n’y est pas préparé. Or, dans le temps, les étudiants de sixième année de médecine assuraient des remplacements seuls, y compris en milieu rural. Étaient-ils plus intelligents que les étudiants d’aujourd’hui ou les études de médecine étaient-elles alors plus pratiques ?

La parole est à M. le rapporteur.

L’amendement concerne les stages en médecine ambulatoire spécialisée pour les étudiants de deuxième cycle. Même dans le temps, les étudiants de sixième année n’en effectuaient pas.

Je mets aux voix l’amendement n° 55 rectifié.

L’amendement n° 797, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

…° À la première phrase du second alinéa, après la référence : « L. 632-2 », sont insérés les mots : « du présent code ».

La parole est à M. le rapporteur.

C’est un amendement de coordination.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 797.

L’amendement n° 789 rectifié bis, présenté par M. Savin, Mme L. Darcos, MM. Brisson et Kern, Mme Eustache-Brinio, MM. Henno, Piednoir, Guerriau et Laugier, Mme Deromedi, MM. D. Laurent et Paccaud, Mme Duranton, M. Vaspart, Mmes Ramond, M. Mercier, Lassarade, Bruguière et Raimond-Pavero, MM. Sol, Dufaut et B. Fournier, Mme Noël, M. Moga, Mme Gruny, MM. Houpert et Bouloux, Mme Billon, M. Malhuret, Mme Vullien, MM. Decool et de Nicolaÿ, Mme Imbert, M. Pointereau, Mmes Férat et Gatel, M. Karoutchi, Mme Lamure, MM. Bonhomme, Laménie, Mandelli, Sido, Bouchet, Gremillet et Darnaud, Mme de Cidrac et M. Genest, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. - Le parcours de formation des étudiants en médecine intègre un module obligatoire relatif à la prescription d’activités physiques adaptées dans une démarche thérapeutique mentionnées à l’article L. 1172-1 du code de la santé publique.

Les conditions d’application du présent article ainsi que le contenu de cet enseignement sont définis par voie réglementaire.

La parole est à M. Michel Savin.

Cet amendement a pour objet d’intégrer dans le cursus des étudiants en médecine un module de formation obligatoire concernant la prescription d’activités physiques adaptées dans une démarche thérapeutique.

Il s’agit d’inscrire dans la loi la sixième préconisation d’un rapport de l’Inserm publié le 14 février dernier, qui démontre l’importance de la pratique sportive pour les patients atteints d’une affection de longue durée et recommandant la prescription systématique d’activités physiques dans de tels cas.

L’article 144 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé permet que, dans le cadre du parcours de soins d’un patient atteint d’une affection de longue durée, le médecin traitant puisse prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient. Cette possibilité de prescription d’activité physique adaptée par le médecin traitant a été déclinée par le décret du 30 décembre 2016 relatif aux conditions de dispensation de l’activité physique adaptée prescrite par le médecin traitant à des patients atteints d’une affection de longue durée.

Cette pratique du « sport sur ordonnance » concerne 10 millions de personnes souffrant d’ALD telles que la maladie de Parkinson, certains cancers, le diabète, etc. Elle permet d’améliorer leur condition physique, de diminuer la dépendance du système de soin à l’allopathie, de réduire les risques de récidive et de réhospitalisation.

Mes chers collègues, beaucoup de professionnels soulignent les avantages qu’il y aurait à ce que les médecins connaissent mieux l’intérêt de la prescription d’activités physiques adaptées pour certaines pathologies.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Savin et moi avons eu de nombreuses discussions, assez épiques, sur ce sujet. Si nous sommes d’accord sur le fait qu’une activité physique maintient tout un chacun dans un état de santé satisfaisant, il n’est pas obligatoire pour autant d’inscrire dans le programme des études de médecine un module relatif à la prescription d’activités physiques adaptées. Si l’on devait mettre en place l’ensemble des modules d’enseignement qu’il nous a été proposé d’introduire cet après-midi, il ne resterait plus de temps à l’étudiant en médecine pour étudier la médecine ! Il serait peut-être préférable de s’en tenir là : l’objectif est que les étudiants en médecine deviennent des médecins. Une fois médecins, peut-être pourront-ils passer un diplôme universitaire spécifique.

Par ailleurs, je rappelle que, dans certaines villes, la pratique du « sport sur ordonnance » est financée par les collectivités territoriales. En commission des affaires sociales, nous avons discuté du cas de la ville de Strasbourg, qui attribue 1 200 euros à chaque personne malade pratiquant une activité physique sur prescription médicale. Si cette prescription médicale devait être prise en charge par la sécurité sociale, je vous laisse calculer combien cela coûterait, à ce tarif, pour 10 millions de personnes… Le déficit de la sécurité sociale se trouverait aggravé de quelques milliards d’euros supplémentaires !

Il faut sensibiliser les médecins au fait que l’activité physique permet de se maintenir en forme – il faudrait d’ailleurs en faire autant pour les sénateurs

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le sénateur Savin, encore une fois, nous ne souhaitons pas inscrire dans la loi la liste des thématiques qui devraient être enseignées pendant les études de médecine. Pour autant, il est reconnu que l’activité physique adaptée est effectivement un « plus » dans beaucoup de pathologies. Dans le cadre du changement de mode de tarification que je compte mettre en œuvre, notamment de la forfaitisation du traitement d’un certain nombre de pathologies chroniques, je souhaite que l’activité physique adaptée prescrite en prévention secondaire de ces pathologies puisse être prise en charge globalement. Je pense notamment à la prise en charge de l’activité physique adaptée après un cancer du sein que nous mettons en place dans le cadre du plan Priorité prévention.

Par ailleurs, la Haute Autorité de santé vient de rendre son avis sur l’activité physique adaptée et a fait des recommandations à ce sujet, notamment en matière d’aide à la prescription pour les médecins. N’importe quel médecin peut aujourd’hui, en se référant à cet avis, savoir comment prescrire une activité physique adaptée.

Je le répète, même si ce sujet est extrêmement important, il me semble nécessaire de veiller à ne pas inscrire dans la loi la totalité des thématiques auxquelles nous sommes sensibilisés. L’avis est défavorable.

La parole est à M. Michel Savin, pour explication de vote.

Les propos de M. le rapporteur et de Mme la ministre sont quelque peu en contradiction avec le fait de reconnaître, avec l’ensemble des professionnels, que la pratique d’une activité physique adaptée est un « plus » dans nombre de pathologies. Aujourd’hui, les médecins, par manque de formation, ne savent à qui adresser ceux de leurs patients qui auraient besoin, en raison de leur pathologie, de pratiquer une activité physique adaptée. Il paraît donc nécessaire de permettre aux étudiants en médecine de suivre une formation, même courte, à la prescription d’activités physiques adaptées. Il s’agirait d’une simple possibilité, pas d’une obligation.

Je maintiens mon amendement, même si je sais par avance quel sort sera réservé.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

C’est là un sujet particulièrement intéressant. On sait bien que la pratique d’une activité physique est importante pour les personnes atteintes de certaines pathologies chroniques, mais également pour les patients souffrant de troubles neurodégénératifs. Physiologiquement, l’homme a besoin d’un équilibre entre la tête et les jambes : un peu de bon sens permet peut-être parfois une meilleure prise en charge !

Madame la ministre, je n’ai rien contre la forfaitisation, mais, comme le forfait n’est pas extensible, la prise en charge de l’activité physique adaptée se fera au détriment de celle d’un autre soin… Je tiens à attirer votre attention sur ce point.

Cela montre bien, d’ailleurs, qu’il reste des efforts à faire pour améliorer les soins dispensés aux Français. Un objectif national de dépenses d’assurance maladie fixé à 200 milliards d’euros, fût-il en progression régulière, ce n’est pas suffisant. Quand j’entends dire, notamment du côté de Bercy, que la sécurité sociale connaîtra des excédents, j’ai envie de répondre qu’il faudrait peut-être, avant de parler d’excédents, couvrir entièrement les besoins qui ne le sont pas encore.

Enfin, comme toujours en matière de prévention, on voit le coût immédiat de la mesure, mais pas son amortissement au fil des ans. C’est la raison pour laquelle, avec ma collègue Catherine Deroche, nous travaillons à la mise en place d’un Ondam pluriannuel, qui prendrait davantage en compte la prévention. À cet égard, le rapport Libault est tout à fait intéressant, mais on voit bien qu’un certain nombre d’améliorations seront nécessaires.

Nous reviendrons sur le sujet lors de l’examen du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais il faut véritablement le prendre en compte, car les activités sportives adaptées s’inscrivent désormais pleinement dans le parcours de soins du patient. Leur prise en charge ne doit pas forcément être assumée par les collectivités locales, comme c’est le cas actuellement pour les réseaux Sport-Santé Bien-Être qui ont été créés dans différents départements.

Je voterai contre cet amendement, pour les raisons invoquées par le rapporteur, mais cette question devra être de nouveau abordée au moment de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, me semble-t-il.

La parole est à M. le rapporteur.

Il est évident pour tout le monde qu’une activité physique améliore la santé des patients, si elle est adaptée à leur maladie. Cela dit, dans une perspective de prévention, il vaudrait mieux affirmer carrément la nécessité de pratiquer une activité physique dès l’enfance pour retarder au maximum la survenue de la maladie. L’éducation nationale devrait obliger les enfants à faire du sport à l’école. Je pense en particulier à la pratique de la natation. Actuellement, on manque malheureusement de piscines en France, et nombre de municipalités en ferment parce qu’elles coûtent trop cher. De fait, beaucoup d’enfants n’apprennent plus à nager. Cet été, on a enregistré un nombre considérable de noyades, alors que dans les années soixante-dix et quatre-vingt, à l’époque de la construction des 1 000 piscines, la mort par noyade était devenue beaucoup moins fréquente.

Pratiquons donc d’abord la prévention par l’enseignement d’une activité physique dès l’enfance : cela permettra, j’en suis sûr, que nos compatriotes ne connaissent la maladie que beaucoup plus tardivement qu’aujourd’hui, ce qui profitera aussi à la sécurité sociale.

En ce qui concerne l’amortissement du coût de la mesure proposée par M. Savin, celle-ci permettrait certes à terme une réduction des dépenses de la sécurité sociale. Pour autant, l’activité physique doit relever d’une démarche naturelle ; elle n’a pas vocation à être prescrite par un médecin ni prise en charge par la sécurité sociale.

La parole est à Mme la ministre.

La prévention est évidemment la priorité du Gouvernement. Ainsi, le plan Priorité prévention prend en compte toutes les mesures d’éducation à la santé dès l’enfance. Je vous renvoie en outre à tout ce que Mme Vidal et moi-même avons inscrit dans le programme du service sanitaire des étudiants en santé.

Par ailleurs, au cours d’un enseignement portant sur une pathologie telle que le diabète, l’hypertension artérielle ou le cancer, les questions de prévention sont abordées. Un cancérologue enseigne à ses étudiants que l’activité physique adaptée permet de réduire de 30 %, c’est-à-dire tout autant que l’hormonothérapie, la mortalité des patientes atteintes d’un cancer du sein.

La prévention primaire et la prévention secondaire font partie de l’enseignement pour toutes les pathologies. Faites confiance aux enseignants de médecine, faites confiance aux facultés de médecine françaises pour enseigner tout ce qui relève des bonnes pratiques, y compris en matière de prévention, sans qu’il soit nécessaire de prévoir dans la loi un module spécifique.

Je mets aux voix l’amendement n° 789 rectifié bis.

Je mets aux voix l’article 2 bis, modifié.

L’amendement n° 390 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, MM. Vanlerenberghe et Henno, Mmes Dindar, C. Fournier et Guidez et M. Capo-Canellas, est ainsi libellé :

Après l’article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l’article L. 1435-3 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Tout contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens conclu avec un réseau de santé, un centre de santé, un pôle de santé ou une maison de santé peut, le cas échéant par avenant, lui assigner des objectifs sur le nombre minimal d’étudiants à accueillir en application des articles L. 4131-6 du présent code ou L. 632-5 du code de l’éducation. »

La parole est à Mme Jocelyne Guidez.

Cet amendement a pour objet d’inciter les médecins à devenir maîtres de stage.

Nous nous rejoignons tous sur le constat que la réalisation de stages en ambulatoire permet de favoriser l’installation de médecins sur nos territoires. Toutefois, il faut pouvoir disposer de maîtres de stage sur l’ensemble de nos territoires. Je note que le nombre de maîtres de stage augmente ; il faut cultiver cette dynamique.

Respectueux de la liberté des praticiens, les auteurs de cet amendement souhaitent inciter les médecins des réseaux de santé, des centres de santé ou encore des maisons de santé à se former pour pouvoir accompagner un étudiant en médecine lors d’un stage.

D’après les informations dont nous disposons, cet amendement serait satisfait par un arrêté ou une circulaire. Il s’agit donc ici d’inscrire dans la loi un dispositif dont la mise en place est souhaitée à la fois par le Gouvernement et par le Parlement, dans la mesure où nous sommes tous d’accord, ici au Sénat, pour permettre aux étudiants qui le désirent d’effectuer leurs stages en ambulatoire, notamment en zones sous-denses.

L’adoption de cet amendement permettrait aux ARS de se prévaloir de la loi pour utiliser le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, le CPOM, de manière incitative. Elles pourraient, par exemple, mettre en place un système de bonus-malus en fonction de la présence de maîtres de stage universitaires dans les structures bénéficiant d’un CPOM.

Quel est l’avis de la commission ?

Le dispositif que vous proposez, madame Guidez, n’est pas contraignant ; il s’agit d’ouvrir une simple possibilité. En l’état actuel du droit, rien ne semble s’opposer à ce que de tels objectifs figurent dans les CPOM, même si ce n’est pas obligatoire. Il n’est donc pas nécessaire de le prévoir expressément dans la loi.

J’émettrai en outre deux réserves sur cet amendement.

La première réserve porte sur le ciblage des structures. Il pourrait également être intéressant, pour des étudiants, de faire des stages auprès d’associations de permanence de soins ou de professionnels constitués en communautés professionnelles territoriales de santé. On peut tout imaginer. Cela ne signifie pas qu’il faudrait prévoir des objectifs d’accueil de stagiaires également pour ces structures ; simplement, il n’est pas nécessairement opportun de viser certaines structures plutôt que d’autres, car cela peut brouiller le message envoyé aux étudiants et aux acteurs de santé.

La seconde réserve tient au fait que le problème me semble avoir été pris à l’envers. Avant d’imposer des objectifs chiffrés à certaines structures de soins seulement, nous devons nous assurer que les conditions du développement de stages extrahospitaliers sont réunies. Cela nécessite, en particulier, de prévoir ces stages dans les maquettes de formation, mais également de former suffisamment de maîtres de stage. À ces conditions, les étudiants pourront faire des stages dans tout type de structure ambulatoire dans des conditions d’encadrement satisfaisantes, ce qui n’est pas encore le cas pour l’instant.

À défaut d’un retrait de l’amendement, la commission émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, l’avis du Gouvernement est identique à celui du rapporteur. Effectivement, rien ne s’oppose à ce que de tels objectifs figurent dans les CPOM. Notre objectif commun à tous est de développer et de diversifier les terrains de stage en ambulatoire, en zones sous-denses en particulier.

Madame Guidez, l’amendement n° 390 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente, puisque ce que je propose est d’ores et déjà possible.

L’amendement n° 390 rectifié bis est retiré.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, sur l’article.

L’augmentation du nombre d’étudiantes et d’étudiants en médecine et de futurs infirmiers pose évidemment la question du nombre de maîtres de stage en mesure de les accueillir.

Concernant la médecine générale, voilà quelques semaines, le Syndicat national des enseignants de médecine générale a publié des chiffres annuels très encourageants en matière de maîtrise de stage. Le nombre de maîtres de stage des universités progresse pour la troisième année consécutive au sein de la filière universitaire de médecine générale, pour dépasser le cap symbolique des 10 000.

Si l’indemnité des maîtres de stage des universités est augmentée de 300 euros par mois pour ceux qui sont installés en zones sous-denses, des difficultés demeurent, l’enveloppe destinée à la formation ayant été divisée par deux, ce qui limite la possibilité de suivre une formation plus fréquemment que tous les deux ans.

Nous pensons donc qu’il faut augmenter les crédits de la formation, pour accroître le nombre de maîtres de stage des universités. Il convient également de revoir leur répartition territoriale, car elle est aujourd’hui inégale.

Nous regrettons que le Gouvernement ne prenne pas en considération ces aspects au travers du présent projet de loi.

L’amendement n° 16 rectifié ter, présenté par Mme Doineau, MM. Vanlerenberghe et Henno, Mmes Dindar, C. Fournier, Guidez et les membres du groupe Union Centriste, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Après les mots : « étudiants de », sont insérés les mots : « deuxième cycle et de » ;

II. – Compléter cet article par trois alinéas ainsi rédigés :

…° Sont ajoutés deux alinéas ainsi rédigés :

« Les conditions de l’agrément des praticiens agréés-maîtres de stage des universités, qui comprennent une formation obligatoire auprès de l’université de leur choix ou de tout autre organisme habilité, sont fixées par décret en Conseil d’État.

« L’agrément peut être accordé aux praticiens installés depuis au moins un an pour une durée maximale de cinq ans. »

La parole est à Mme Jocelyne Guidez.

Les stages apparaissent comme un levier d’action essentiel pour faire découvrir aux étudiants en médecine les réalités des territoires fragiles et la richesse des modes d’exercice, et orienter ainsi les vocations. Pourtant, les textes prévoient le suivi obligatoire d’un stage d’initiation à la médecine générale en cabinet libéral, en maison de santé ou en centre de santé pendant l’externat. Ce stage n’est pas effectué partout, en raison d’un déficit de maîtres de stage, mais aussi d’un manque de volontarisme des unités de formation et de recherche en santé. Il n’en constitue pas moins une étape essentielle pour découvrir une spécialité méconnue et trop souvent dévalorisée au sein d’un second cycle qui demeure fortement hospitalo-universitaire.

Cet amendement vise à faciliter l’agrément des praticiens maîtres de stage des universités accueillant des étudiants de deuxième et de troisième cycles de médecine, afin de diversifier et de multiplier les lieux de stage, ce qui permettra in fine l’orientation de davantage d’étudiants vers la médecine générale et les territoires sous-dotés.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement apparaît intéressant à la commission, à deux titres.

En premier lieu, il tend à compléter la base législative du code de la santé publique ouvrant la possibilité aux étudiants en médecine de réaliser des stages extrahospitaliers, pour étendre celle-ci aux étudiants de deuxième cycle sans l’inscrire dans le code de l’éducation. Cela signifie qu’il sera possible aux étudiants d’effectuer de tels stages sur la base du volontariat, même si le code de l’éducation ne le prévoit pas expressément.

En second lieu, les auteurs de cet amendement soulèvent une question pertinente quant aux modalités concrètes de réalisation de ces stages, en prévoyant un encadrement au niveau législatif de l’agrément des maîtres de stage. À l’heure actuelle, ce régime n’est défini qu’au niveau réglementaire, ce qui est sans doute insuffisant. Il est donc proposé de déterminer cet encadrement à droit constant, tout en fixant le principe d’une formation obligatoire.

L’avis de la commission est favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je ne reviendrai pas sur l’intérêt de développer et de diversifier la maîtrise de stage ambulatoire, non plus que sur la nécessité de redoubler d’efforts en ce sens ; nos deux ministères sont résolument mobilisés à cette fin. Ces efforts ont débouché sur un certain succès, puisque l’on compte maintenant quelque 10 700 maîtres de stage et que ce nombre augmente d’environ 20 % chaque année.

L’enjeu premier réside tout autant dans le processus de formation des praticiens à la maîtrise de stage que dans l’émergence de candidatures à l’agrément de lieux de stage répondant aux critères pédagogiques requis pour accueillir et former les étudiants de deuxième et de troisième cycle des études de médecine.

Ces deux processus sont complémentaires, c’est dans ces deux directions que toutes les mesures susceptibles de faciliter la maîtrise de stage doivent être envisagées, avec le souci permanent de préserver la qualité de l’encadrement et de la formation.

Ces mesures relèvent actuellement du niveau réglementaire et doivent être en permanence étroitement concertées. C’est pourquoi le Gouvernement n’est pas favorable à ce que des options soient ainsi préemptées au niveau de la loi, ce qui rendrait leur éventuelle adaptation beaucoup plus compliquée.

Nous sommes néanmoins bien entendu très favorables au développement de la maîtrise de stage ambulatoire et de nouvelles initiatives vont être prises par nos deux ministères pour conforter encore l’augmentation du nombre de maîtres de stage que nous constatons depuis maintenant deux années consécutives.

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 16 rectifié ter.

L’amendement n° 350 rectifié, présenté par Mme Costes, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin, Corbisez, Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mmes Jouve et Laborde et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Les mots : « peuvent être autorisés à effectuer » sont remplacés par le mot : « effectuent » ;

La parole est à Mme Josiane Costes.

Les internes en médecine représentent un vivier de compétences qu’il serait utile de mettre au service des territoires.

Leur statut est particulier, puisqu’ils sont toujours des étudiants, mais des étudiants dont la formation est déjà bien avancée et qui peuvent réaliser toute une série d’actes médicaux. Malheureusement, la formation des internes en médecine est trop tournée vers le secteur hospitalier. Si les stages en cabinet médical ont été rendus possibles récemment, ils sont encore trop peu fréquents et il est nécessaire d’augmenter le nombre de maîtres de stage.

C’est la raison pour laquelle cet amendement vise à imposer aux étudiants en médecine de troisième cycle d’effectuer des stages auprès de praticiens exerçant en libéral, en complément des stages en hôpital.

Rendre obligatoires de tels stages pour les internes en médecine permettrait tout d’abord de lutter contre le manque de médecins en zones sous-denses. Les internes en médecine pourraient ainsi assurer des consultations dans le territoire où est situé l’hôpital.

Par ailleurs, cela faciliterait l’ancrage de ces futurs médecins dans un territoire et sa population, et pourrait leur donner envie de s’y installer.

Quel est l’avis de la commission ?

La préoccupation exprimée par Mme Costes est satisfaite par l’amendement n° 1 rectifié quater, que nous avons adopté à l’article 2 et dont la rédaction me paraît préférable, car elle tend à modifier le code de l’éducation, et donc la maquette de formation des étudiants. Cela me paraît plus opérationnel pour parvenir au résultat escompté.

L’article 2 ter porte sur la base législative du code de la santé publique permettant aux étudiants de faire des stages non hospitaliers. Il me semble que ce n’est pas à cet endroit du texte que nous devons instaurer une telle obligation.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, son avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Costes, l’amendement n° 350 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

L’amendement n° 350 rectifié est retiré.

L’amendement n° 553, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

…° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins généralistes exerçant dans des associations de soins non programmés et de permanence de soins ambulatoires peuvent être agréés maîtres de stage et accueillir des étudiants en médecine dans la maquette de leur formation de troisième cycle au même titre que les médecins traitants. »

La parole est à M. Dominique Théophile.

Dans le cadre de la refonte des études médicales, les étudiants de troisième cycle sont appelés à réaliser des stages dans divers services hospitaliers ou en ambulatoire.

Aujourd’hui, tous les étudiants de troisième cycle n’ont pas la possibilité de faire leurs stages au sein d’associations de soins non programmés et de permanence de soins ambulatoires, ce qui est regrettable.

Le présent amendement prévoit que les médecins généralistes exerçant dans des associations de soins non programmés et de permanence de soins ambulatoires, tels que les 1 300 médecins généralistes de SOS Médecins France, puissent être agréés maîtres de stage pour accueillir des étudiants en vue de compléter la nécessaire formation de ces derniers à la prise en charge des soins non programmés et urgents.

Quel est l’avis de la commission ?

Il me semble, mon cher collègue, que rien dans la rédaction de l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, qui est très large, n’interdit de tels stages. La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, son avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le sénateur Théophile, les agréments sont délivrés par les ARS sur proposition des facultés de médecine et sur la base d’un projet pédagogique qui peut être présenté par tout médecin généraliste aux internes qui réaliseraient leur stage sous son encadrement. L’accueil d’étudiants au sein des associations en question est donc tout à fait possible en l’état actuel du droit.

Cet amendement étant satisfait, je vous propose de le retirer ; à défaut, le Gouvernement y sera défavorable.

La parole est à M. Dominique Théophile, pour explication de vote.

Je n’ai pas le sentiment que les choses soient aussi claires que l’affirment M. le rapporteur et Mme la ministre. Pourraient-ils apporter des précisions supplémentaires afin de lever mes doutes ?

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Si M. Théophile ne retire pas cet amendement, je le voterai. La possibilité d’effectuer de tels stages existe en effet sur le papier, mais, sur le terrain, l’agrément en tant que maîtres de stage de médecins membres d’associations telles que SOS Médecins se heurte à de réelles difficultés.

Lorsque j’ai évoqué ce sujet, on m’a également répondu que mon amendement était satisfait, mais je voudrais attirer de nouveau votre attention sur ce point, madame la ministre des solidarités et de la santé. Il importe d’identifier les freins qui sont à l’œuvre. Cette situation me semble d’autant plus regrettable qu’elle va à l’encontre de la politique visant à permettre aux jeunes médecins d’être à l’aise sur le terrain, en ambulatoire et en médecine d’urgence.

La parole est à Mme Sylvie Goy-Chavent, pour explication de vote.

Comment les étudiants en médecine peuvent-ils suivre les cours obligatoires quand ils effectuent un stage loin de l’hôpital ? Mesdames les ministres, peut-être pourriez-vous réfléchir à la possibilité de faire dispenser ces cours par visioconférence. Ainsi, des étudiants pourraient faire plus facilement des stages en zones sous-denses ou à la campagne. Mon intervention n’est pas en lien direct avec l’amendement, mais il me semble qu’elle va dans le même sens.

La parole est à Mme la ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation.

Nous parlons ici du troisième cycle : la question de la conciliation des stages et du suivi de cours le matin ou l’après-midi ne se pose pas comme en deuxième cycle.

La formation de troisième cycle est très précisément encadrée par des textes qui fixent notamment les conditions d’octroi par les ARS des agréments pour l’accueil d’internes en stage. L’élément clé est le dépôt d’un projet pédagogique par le médecin généraliste ou par la structure qui souhaite accueillir l’étudiant pour un stage. Il ne suffit pas de vouloir être maître de stage et d’être formé pour cela, il faut également proposer un projet de formation, parce que le troisième cycle de médecine fait partie intégrante du cursus de formation, même s’il s’agit alors de formation professionnalisante.

En pratique, strictement rien n’empêche l’accueil d’internes par des associations comme SOS Médecins. Je ne doute pas que des difficultés puissent se présenter parfois, mais la loi ne peut, à mon sens, régler toutes les situations que l’on observe sur le terrain.

La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

Rien ne s’oppose à l’accueil de stagiaires par de telles associations. La preuve en est que, aujourd’hui, en Île-de-France, huit médecins généralistes exerçant au sein de SOS Médecins sont agréés comme maîtres de stage universitaires. Il n’y a aucune difficulté, et il est donc inutile d’inscrire cela dans la loi. Les problèmes rapportés tiennent probablement à l’absence de dépôt de projet pédagogique.

Monsieur Théophile, l’amendement n° 553 est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

L’amendement n° 553 est retiré.

L’amendement n° 554, présenté par MM. Mohamed Soilihi, Hassani, Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Haut, Karam, Marchand, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung, est ainsi libellé :

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

…° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« À Mayotte, les étudiants de troisième cycle de médecine générale peuvent être autorisés à effectuer une partie de leurs stages pratiques dans des dispensaires. »

La parole est à M. Dominique Théophile.

Cet amendement vise à autoriser, à Mayotte, les étudiants de troisième cycle de médecine générale à effectuer une partie de leurs stages pratiques dans des dispensaires. Mayotte se caractérise en effet par une situation sanitaire particulière, à laquelle répond un maillage spécifique de l’offre de soins. Cette mesure permettrait de désengorger le centre hospitalier de Mayotte et de répondre ainsi à une préoccupation forte des Mahorais.

Quel est l’avis de la commission ?

Il n’y a aucune raison pour que les médecins exerçant dans les dispensaires mahorais ne puissent pas devenir maîtres de stage, sous réserve qu’ils présentent un plan de formation. Cet amendement étant satisfait, j’en demande le retrait.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Théophile, l’amendement n° 554 est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

L’amendement n° 554 est retiré.

Je mets aux voix l’article 2 ter, modifié.

Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 341 rectifié, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Gréaume et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 2 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4131-6 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au premier alinéa et dans des conditions fixées par décret, les étudiants de troisième cycle de médecine générale peuvent être autorisés à effectuer une partie de leurs stages pratiques auprès de praticiens spécialistes agréés exerçant dans les collectivités d’outre-mer. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Cet amendement vise à permettre une dérogation à l’article L. 4131-6 du code de la santé, lequel impose actuellement aux étudiants de troisième cycle d’effectuer leurs stages auprès de médecins généralistes agréés.

Au regard de l’urgence sanitaire dans certains territoires, du manque criant de spécialistes et des délais d’attente, nous souhaitons qu’il soit possible, pour les étudiants, de réaliser leurs stages auprès de médecins spécialistes agréés exerçant en outre-mer.

Pour m’être rendue l’an dernier en Guyane et en Guadeloupe avec la commission des affaires sociales, je peux attester de la situation très préoccupante de la médecine de ville et des hôpitaux dans ces régions françaises ultramarines.

Il importe, à nos yeux, de faire évoluer notre droit afin de mieux répondre aux besoins de ces territoires et des patients et, par la même occasion, de diversifier les lieux de stage pour les étudiants.

L’amendement n° 440, présenté par M. Lurel, Mmes Jasmin, Conconne, Lepage et Ghali, MM. Todeschini et Mazuir, Mme Artigalas et MM. Manable et Montaugé, est ainsi libellé :

Après l’article 2 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4131-6 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au premier alinéa et dans des conditions fixées par décret, les étudiants de troisième cycle de médecine générale peuvent être autorisés à effectuer une partie de leurs stages pratiques auprès de praticiens spécialistes agréés exerçant dans les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution. »

La parole est à M. Victorin Lurel.

Cet amendement est très proche de celui que vient d’exposer excellemment notre collègue Laurence Cohen.

J’ai le sentiment que, malgré vos efforts, mesdames les ministres, ce texte n’est pas tout à fait adapté à la situation des outre-mer. Je ne prétends pas que rien n’est fait, mais je n’y trouve pas de dispositions collant à la situation concrète de ces territoires.

Je vais faire ce que les politologues appellent du parochialisme ultramarin… Nos territoires sont sous-dotés au carré, au cube, même à la puissance dix ! Cet amendement vise non pas à créer une obligation, mais à ouvrir le champ des possibles en permettant aux étudiants de faire leurs stages, s’ils le souhaitent, non plus seulement chez les médecins généralistes, mais également chez les spécialistes. Cela accroîtrait les chances des étudiants ultramarins d’effectuer des stages professionnalisants.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces deux amendements me semblent satisfaits par l’article 2 ter du projet de loi, dont la portée semble par ailleurs plus large, dans la mesure où il autorise les étudiants de toutes spécialités à effectuer leurs stages auprès de praticiens libéraux, sans restriction territoriale.

La commission demande le retrait de ces amendements ; à défaut, l’avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement partage l’avis du rapporteur et s’associe à sa demande de retrait, ces amendements étant satisfaits. Aujourd’hui, la médecine générale est elle-même une spécialité. La possibilité souhaitée par les auteurs des amendements est déjà offerte.

Monsieur Lurel, nous nous préoccupons fortement des outre-mer. Nous avons d’ores et déjà créé, dans le cadre du plan d’accès aux soins présenté par le Premier ministre à la fin de 2017, 200 postes d’assistant spécialiste pour les outre-mer. Ces assistants des hôpitaux, qui ont la capacité de former des étudiants, sont en cours de recrutement dans tous les départements et dans toutes les collectivités d’outre-mer.

Par ailleurs, l’ensemble de ce texte vise à permettre à tous les territoires de s’organiser en fonction de leurs spécificités. Cette liberté donnée aux acteurs locaux concerne naturellement au premier chef les outre-mer.

Monsieur Lurel, vous ne pouvez donc pas dire que nous ne sommes pas spécialement attentifs à la situation des outre-mer. Au contraire, ce gouvernement, tous ses actes le montrent, a veillé particulièrement à accompagner l’offre de soins en outre-mer et à prendre en compte la question, prioritaire, de la prévention.

La parole est à M. Victorin Lurel, pour explication de vote.

Le rapporteur a fait référence à l’article 2 ter, mais je ne vois pas où figure, dans le texte que j’ai sous les yeux, la faculté qu’il a évoquée. Il faudra m’éclairer davantage pour me conduire à retirer mon amendement.

Madame la ministre, j’entends vos propos et je peux même reconnaître vos efforts, mais la situation actuelle outre-mer, en termes de démographie médicale, d’attractivité, d’agrément des maîtres de stage universitaires, s’agissant notamment des médecins généralistes, est un vrai sujet. Des amendements relatifs aux surcoûts seront discutés tout à l’heure ; je veux bien que les fameux coefficients géographiques aient été récemment révisés, mais cela a été fait sans tenir compte de toutes les particularités de nos territoires tenant à l’éloignement et à l’insularité.

Qu’il faille recruter, c’est une évidence, eu égard au déficit considérable de personnel que nous connaissons. Un effort très important doit manifestement être fait. La loi renvoie à des plans d’action, mais j’aimerais voir graver dans le marbre du texte quelques améliorations.

Sous réserve de la réponse de notre rapporteur à propos de l’article 2 ter, dont la rédaction satisferait selon lui mon amendement, je suis disposé à retirer celui-ci.