Intervention de Marisol Touraine

M. Daudigny s'inquiétait d'un possible épuisement des pistes d'économies réalisables en matière de médicament. J'entends là une autre question : à travers les mesures significatives d'économies sur le médicament que nous proposons, ne mettons-nous pas en péril, dans un contexte difficile pour l'emploi, la vitalité de l'industrie du médicament ? En premier lieu, nous devons continuer à étendre la présence des génériques, ce qui implique de faire en sorte que davantage de médicaments soient généricables, et que les génériques soient plus souvent prescrits. Il nous faut pour cela nous associer le concours des médecins - les pharmaciens ayant été incités directement à le faire - puis avoir une négociation sur les prix : en France en effet, les prix des princeps, comme des génériques, sont sensiblement supérieurs à ceux rencontrés dans les autres pays. Vous le voyez : la politique du médicament ne se limite pas à une seule mesure, et il ne suffit pas de dérembourser la moitié du répertoire existant, comme le suggèrent certains. A ces questions, nous associerons également les patients, qui sont dans notre pays de véritables consommateurs de médicaments : l'ordonnance moyenne compte chez nous un peu moins de cinq médicaments, lorsque moins d'un seul est prescrit aux Pays-Bas ou dans les pays du Nord. Et cette pression à la prescription, on le sait, vient souvent des patients. Ce faisant, mettons-nous en cause le dynamisme de notre industrie pharmaceutique ? Celle-ci a bien sûr un rôle majeur à jouer pour favoriser notre compétitivité économique, mais on ne peut demander à la sécurité sociale de la financer par le biais d'un soutien excessivement élevé à des médicaments qui, pour certains, sont anciens, pour d'autres, sont de vrais blockbusters. La perspective de ce secteur devrait plutôt être celle de l'innovation, de la recherche, de l'investissement dans les biomédicaments, tous chantiers pour lesquels nous pouvons d'ailleurs réfléchir au soutien de l'Etat, via le crédit impôt recherche ou tout autre dispositif de compétitivité hors coût.

Je veux vous rassurer à propos du Fir, qui permet une certaine fongibilité des crédits gérés par les ARS. Vous avez constaté que les dotations provenant de l'Etat diminueraient d'environ 30 millions d'euros entre 2012 et 2013. Toutefois, on peut considérer que la prévention passe aussi par les taxes comportementales. Une partie des ressources affectées à ce titre à la Cnam sera mobilisée au profit du Fir.

S'agissant des centres de santé, qui sont chers à votre présidente - mais pas seulement ! -, j'ai rencontré récemment leurs représentants. Je leur ai dit mon attachement à la spécificité de ces centres, dont je souhaite assurer la pérennité en leur trouvant un nouveau modèle de financement. Leur équilibre économique n'est en effet pas assuré, compte tenu de l'importance qu'occupent, dans ces structures, les soins préventifs, l'éducation thérapeutique, la participation à des politiques territoriales de santé. J'ai demandé à l'Igas de formuler des propositions prenant en considération la spécificité de ces missions. Les conclusions de la mission permettront en outre de redéfinir la convention les liant à l'assurance maladie, qui doit être renégociée en 2013.

La répartition des compétences entre les différents professionnels de santé est un sujet complexe, sur lequel il est néanmoins indispensable d'avancer. Des infirmières me faisaient observer, aujourd'hui encore, qu'elles étaient compétentes pour pratiquer des vaccinations : il n'y a pas de raisons de les en empêcher. Figurant dans ce PLFSS, la rémunération des équipes pluriprofessionnelles nous permettra de tracer les contours d'une nouvelle organisation entre les différentes professions ; la mise en oeuvre du parcours de soins pour les personnes âgées nous fournira un cadre suffisamment large pour expérimenter une coopération entre les professionnels, qui doit être guidée par le souci d'éviter toute nouvelle subordination. Les professionnels paramédicaux sont notamment attentifs à ce que ces transferts de compétences n'entraînent pas de nouvelle hiérarchisation par rapport aux médecins.

La négociation relative aux dépassements d'honoraires entre dans la dernière ligne droite. Même si je n'assiste pas aux négociations, je les suis de très près. La dernière séance de négociation aura lieu demain : je souhaite qu'elle aboutisse à un accord satisfaisant. Dans le cas contraire, je ferai le choix de ne pas agréer un tel accord et proposerai, dans le cadre du PLFSS, des amendements dont vous auriez à débattre directement. L'enjeu consiste, d'une part, à garantir à nos concitoyens la transparence des tarifs qui leur sont pratiqués et de la définition du dépassement. Je ne parle pas des dépassements en général, mais de ceux, abusifs, qui doivent être sanctionnés par une procédure rapide, efficace et dissuasive. D'autre part, nous devons nous engager dans une maîtrise des dépassements non abusifs : les médecins doivent accepter de les limiter dans le temps et de garantir davantage de consultations à des tarifs abordables. Les Français doivent s'y retrouver, c'est un enjeu majeur pour leur reste à charge. Cela étant dit, rappelons qu'il y a une majorité de médecins qui exercent en secteur 1 et qui s'engagent dans des démarches de coordination pluridisciplinaires, que nous devons mieux reconnaître. Je n'ignore pas les tensions : un mouvement de grève des internes et des chefs de clinique est prévu pour demain dans les hôpitaux. Mais les Français attendent des mesures fortes. Nous leur proposons des perspectives significatives et crédibles.

A Christiane Demontès, je réponds que nous aurions pu affecter directement le produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Le Gouvernement examinera avec bienveillance les amendements qui iraient dans ce sens, car l'enjeu est bien celui-là. Quant au FSV, c'est par principe un fonds d'autant plus sollicité que la conjoncture est difficile. La nouvelle dégradation du FSV ne s'explique pas autrement. C'est la raison pour laquelle nous faisons le choix de lui apporter des financements. Il faut en effet distinguer les questions d'équilibre et de réforme des retraites d'une part, de nature structurelle, et le FSV de l'autre, pour lequel les enjeux sont conjoncturels.

La réforme de 2010 n'a pas abouti à l'équilibre financier des régimes de retraite. J'ai d'ores et déjà saisi le Conseil d'orientation des retraites (Cor) qui fera de nouvelles projections au tout début de l'année prochaine. Il présentera des analyses ciblées : sur les femmes, sur la notion de pénibilité. Je nommerai ensuite un comité des sages chargé de faire des propositions d'orientation de réformes, notamment de long terme. Nous intégrons ainsi le rendez-vous 2013 dans la réflexion globale que nous menons et dans la perspective d'une réforme qui devrait intervenir dans le courant de l'année 2013.

L'AER préoccupe à juste titre. Il existe des estimations très diverses des populations concernées et des enjeux financiers qui s'y rapportent, notamment selon la date prise en référence des licenciements et l'âge des personnes concernées. Conçue comme un dispositif de préretraite, cette allocation était prise en charge par le ministère du travail. C'est toute l'ambigüité : elle ne peut relever du PLFSS. Nous réfléchissons toutefois aux réponses à apporter dans le cadre de la réforme des retraites, ou, idéalement, avant celle-ci.

Un mot sur la convergence tarifaire dans les Ehpad. Nous ne pouvons comparer la tarification des Ehpad à la tarification hospitalière : les mécanismes ne sont pas de même nature. C'est pourquoi nous devons nous situer dans la perspective d'une tarification globale sur les établissements médico-sociaux. La convergence tarifaire hôpital-clinique concerne, elle, des actes très identifiés et procède notamment de la volonté, que certains ont assimilé à une logique entrepreneuriale, d'aligner le financement des établissements publics sur celui des établissements privés.

S'agissant du Fiva, l'impact du contentieux de Douai devrait s'élever à quelques dizaines ou centaines de milliers d'euros au maximum, qui sont parfaitement pris en compte dans son financement.

La définition du champ des établissements susceptibles d'ouvrir droit à un financement par le Fcaata ne suscitera pas de difficultés. Nous répondrons évidemment à l'ensemble des besoins qui se présentent. J'ai moi-même récemment signé des arrêtés permettant l'intégration de nouvelles entreprises dans cette liste, qui n'est pas bouclée.

Enfin, l'augmentation du prélèvement destiné à garantir l'équilibre de la branche AT-MP, telle qu'elle est fixée dans le PLFSS, devrait nous permettre d'atteindre l'objectif affiché en 2017. Dans le cas contraire, nous pourrions toujours avoir une nouvelle discussion.