Intervention de Yves Daudigny

Le PLFSS contient cette année trente et un articles concernant l'assurance maladie, hors secteur médico-social, dont onze qui ont été ajoutés par l'Assemblée nationale. Les dépenses maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base sont estimées à 190 milliards d'euros en 2013, soit 40 % des dépenses de l'ensemble des branches. Le déficit devrait diminuer légèrement pour s'établir à 5,1 milliards, soit 2,7 % des dépenses, après 8,5 milliards en 2011 et 5,5 milliards en 2012. L'Ondam correspond à la plus grande part de ces dépenses ; il est fixé à 175,4 milliards d'euros pour 2013, en progression de 2,7 % par rapport à 2012. Certaines dépenses ne sont pas incluses dans l'Ondam : ce sont essentiellement les prestations d'invalidité et d'incapacité permanente (9,4 milliards en 2013) et les indemnités journalières maternité et paternité (3 milliards). Elles progressent plus rapidement que l'Ondam, puisqu'elles devraient augmenter de 3,4 % en 2013. Le Gouvernement a choisi de fixer le même taux d'évolution pour les deux principaux sous-objectifs de l'Ondam : les soins de ville et l'Ondam hospitalier progresseront chacun de 2,6 % en 2013. Cela représente une enveloppe supplémentaire de 4 milliards d'euros pour la santé en France, indépendamment de l'Ondam médico-social qui progresse de 600 millions, soit une hausse de 4 %. Or, du fait de facteurs que nous connaissons tous - vieillissement, maladies chroniques... - le rythme spontané de progression des dépenses d'assurance maladie est estimé à 4,1 % pour 2013. Respecter un Ondam de 2,7 % demande donc de prendre des mesures pour limiter la croissance spontanée des dépenses ; ces mesures se chiffreront à 2,4 milliards d'euros en 2013, dont un peu plus de 1 milliard sur les produits de santé (sur un total de 27 milliards), 0,6 milliard sur l'efficience des prescriptions en ville, 0,2 milliard sur les tarifs de certains professionnels, 0,3 milliard sur la rationalisation des achats hospitaliers et 0,2 milliard sur l'amélioration des prises en charge à l'hôpital. On ne peut, toutefois, faire indéfiniment reposer la maîtrise de l'Ondam sur des baisses de prix des médicaments. Cela ferait courir des risques à la compétitivité de notre pays. Nous devons analyser les différentes composantes du prix et accentuer les actions menées à la source, c'est-à-dire dès la prescription.

Quatre milliards de dépenses supplémentaires tout en maîtrisant les dépenses et sans peser sur les patients : ce PLFSS représente clairement un changement de cap pour notre système de santé. Depuis 2005 en effet, beaucoup de mesures d'économie ont porté d'abord sur les patients : participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations et analyses de biologie, franchises sur les médicaments, les actes d'auxiliaires médicaux et les transports sanitaires, déremboursements et baisses des taux de remboursement des médicaments (dont la création d'un taux à 15 %), majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins, fortes progressions du forfait hospitalier et de la participation pour les actes « lourds » à l'hôpital. Il n'est plus question aujourd'hui d'utiliser ces méthodes, qui désagrègent les fondements mêmes de notre solidarité.

Nous fixons trois priorités fondatrices : renforcer les soins de proximité, redéfinir le service public hospitalier et adopter des mesures de justice.

Le Gouvernement a lancé plusieurs chantiers majeurs pour renforcer les soins de proximité.

Tout d'abord, l'avenant à la convention médicale signé il y a deux semaines permet de lutter contre les dépassements excessifs et améliore l'accès aux soins. Les médecins de secteur 2 devront pratiquer les tarifs opposables envers les bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS), dont on estime le nombre à quatre millions de personnes. Le recours à l'ACS progresse mais reste limité à environ 22 %, il est donc nécessaire de communiquer très largement sur ce dispositif, en mobilisant les caisses de sécurité sociale pour cela. L'équilibre de cet avenant est très intéressant, puisque les engagements des médecins à geler puis à modérer leurs dépassements seront étalonnés sur leur propre pratique et non sur un taux national qui créait un regrettable effet d'aubaine : c'est fondamental. Ainsi, l'article 42 du PLFSS abroge judicieusement le substitut de secteur optionnel qui avait été introduit de manière un peu cavalière par le précédent gouvernement dans le PLFSS pour 2012.

Dans le prolongement de cet avenant, l'Uncam et les syndicats ont annoncé de nouvelles négociations début 2013 pour mettre en oeuvre l'article 39 du PLFSS qui leur permet de reconnaître et de valoriser la coordination et la continuité des soins : il s'agit de développer des équipes de professionnels de proximité pour assurer de nouveaux services aux patients : prévention, éducation, dépistage, etc. L'article 37 élargit en pratique la permanence des soins aux médecins salariés. L'article 40, relatif aux nouveaux praticiens territoriaux de médecine générale, favorisera l'installation de deux cents médecins généralistes par an dans des zones où l'offre médicale est insuffisante ou l'accès aux soins difficile, en leur garantissant chaque année un niveau de revenus prédéfini. L'article 40 bis complète le contrat d'engagement de service public en en améliorant le zonage et en l'élargissant aux étudiants en odontologie.

Deux articles amélioreront notablement l'accès aux soins des femmes : les articles 43 et 43 quater permettent de rembourser à 100 %, respectivement les interruptions volontaires de grossesse et la contraception pour les mineures. Cette première mesure sera complétée au niveau réglementaire par une revalorisation des tarifs de l'IVG pour les mettre en cohérence avec les coûts des établissements et stopper les fermetures de services qui limitent en pratique l'accès à l'IVG.

L'article 43 sexies engage deux expérimentations en faveur du développement du tiers payant, dont l'une spécifiquement destinée aux étudiants. On le sait, il existe à la fois des réticences et des difficultés techniques réelles, mais elles ne doivent pas bloquer la dispense d'avance de frais pour les populations les plus fragiles.

Le service public hospitalier se verra également redéfini.