Je vous remercie de ce débat constructif.
M. Cardoux pose le problème central de la participation des acteurs économiques au financement de la protection sociale. Soyons bien d'accord : j'estime que les acteurs économiques jouent un rôle fondamental pour l'équilibre de notre société et que les pouvoirs publics doivent avoir comme mission de favoriser leur environnement, leur développement, l'innovation et l'emploi. C'est tout le sens des dispositions que le Gouvernement entend prendre dans le cadre du pacte de compétitivité. De même, je souhaite que notre système de protection sociale, dans la ligne historique des décisions prises en 1945 et ultérieurement, procure aux citoyens les meilleures garanties contre les aléas de la vie. Nous devons donc rechercher un équilibre dans les modes de financement et j'estime que les acteurs économiques ne peuvent en être exclus.
La mesure la plus importante de ce PLFSS en la matière concerne le régime social des indépendants (RSI). Personne n'en niera l'importance : un milliard d'euros est en jeu. Il s'agit cependant moins de créer une nouvelle taxe que de résorber une niche sociale ou de mettre fin à une sorte d'anomalie. A cet égard, les réactions des responsables du RSI sont éloquentes. Je rappelle que ce régime était structurellement déficitaire et qu'il était équilibré par une affectation de recettes de 2,4 milliards d'euros provenant de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S). La suppression de certaines particularités en matière de cotisations va permettre de redéployer la C3S vers le FSV. Cette mesure répond à un objectif de justice dans la répartition des efforts des partenaires économiques au financement de notre protection sociale.
Le débat sur le mode de rémunération des médecins a été ouvert. Si le système du paiement à l'acte est bien loin de vivre ses derniers jours, nous sommes ici nombreux à penser qu'il ne suffit plus à prendre en compte les évolutions des pratiques médicales, en particulier dans les secteurs ruraux. Plus les pratiques collectives se développeront, plus nous prendrons en compte les parcours de soins, plus nous devrons imaginer des modes de rémunération forfaitaires en complément du paiement à l'acte. C'est le sens des propositions de ce PLFSS. L'article 40 propose une garantie de rémunération dans le cas particulier des jeunes médecins venant s'installer à côté d'un praticien déjà en place, mais il ne remet pas en cause le principe du paiement à l'acte. Le débat reste donc ouvert, en particulier dans le cadre de la médecine de ville.
Quelques compliments dans une matinée comme celle-ci sont appréciables : merci à Mme Génisson.
Monsieur Vanlerenberghe, le solde tendanciel est celui qui serait obtenu si nous ne prenions aucune mesure pour modérer les dépenses de santé, compte tenu de leur évolution normale. C'est un ratio intéressant qui met en valeur les efforts de modération réalisés.
Au sujet des actes inutiles, une stratégie de long terme s'impose et nous pouvons nous éclairer des riches travaux de la Mecss dans ce domaine. Dans le PLFSS, la mise en place de l'expérimentation des parcours de santé pour les personnes âgées a bien pour objet d'éviter des hospitalisations inutiles et donc des actes inutiles. Je vous concède qu'il ne s'agit que d'un premier pas et que bien d'autres cas sont à régler, notamment les prescriptions faites par souci de sécurité juridique, quand le médecin craint d'être attaqué parce qu'il n'a pas prescrit tel ou tel acte. Mais le PLFSS ne peut tout régler à la fois.
Nous avons constaté d'immenses difficultés à mettre en place un dispositif de facturation au fil de l'eau. Il est envisagé de généraliser ce système pour les consultations externes en 2013 et 2014, et d'engager une expérimentation pour les GHS aujourd'hui facturés globalement par l'hôpital, sans identification entre la dépense et le patient. La facturation au fil de l'eau devrait permettre cette identification, mais elle s'avère complexe à mettre en place.
Je prends acte, monsieur Watrin, de vos déclarations : nous ne sommes pas en phase sur tous les points en discussion.
M. Savary m'enjoint à plus d'humilité : je n'ai pas le sentiment d'avoir été euphorique... Nous savons tous que les 160 milliards de déficit ont été créés en une dizaine d'années et qu'ils sont pour une bonne part d'ordre structurel, comme le dit la Cour des comptes elle-même. Personne ne nie la crise, mais elle n'explique pas à elle seule l'état de nos comptes sociaux. Nous faisons notre maximum pour réduire le déficit, mais nous ne pouvons pas tout traiter en un seul PLFSS.
Monsieur Roche, la suite des événements nous dira s'il est opportun ou non d'apporter un complément au dispositif adopté à l'article 16 par l'Assemblée nationale. Le budget de la CNSA n'est pas traité dans le cadre du PLFSS, mais nous avons bien noté les 350 millions de recettes supplémentaires prévus par le projet initial, portés à 450 millions par l'Assemblée nationale. Sera-t-il possible d'influencer le parcours de ces 100 millions supplémentaires qui font beaucoup d'envieux ? Pour l'instant, nous n'avons pas d'amendement à ce sujet.
Madame Procaccia, je suis flatté de la comparaison avec mon prédécesseur, mais si notre comportement était le même, ce serait inquiétant !
Monsieur Husson, il n'existe pas d'études prouvant un lien entre la mise en place du tiers payant et l'augmentation des dépenses. Je défends pour ma part l'idée qu'il soit réservé aux plus défavorisés et aux étudiants, comme le prévoit ce PLFSS.
Enfin, ce point est à vérifier, mais il me semble qu'il existe bien des indemnités journalières dans le RSI.