Intervention de Yves Chastan

Madame la ministre, en tant que président du conseil de surveillance d’un établissement public hospitalier, celui de Privas, je suis confronté à la problématique de sa fusion avec un autre établissement, situé à Vernoux-en-Vivarais, dans le centre de l’Ardèche, alors même qu’une première fusion avait déjà intégré un établissement médico-social de La Voulte-sur-Rhône au centre hospitalier de Privas.

M’appuyant sur cette expérience, ainsi que sur un rapport de l’IGAS, l’Inspection générale des affaires sociales, de mars 2012, intitulé Fusions et regroupements hospitaliers. Quel bilan pour les quinze dernières années ?, je veux aborder plus généralement la question des fusions entre établissements publics de santé.

Tout d'abord, une opération de fusion n’est jamais anodine. Le processus suppose notamment d’harmoniser et de négocier la politique sociale suivie par les établissements, de revoir les systèmes d’information pour les rendre compatibles, de reprendre la comptabilité, de retravailler les budgets, de modifier la gouvernance... Bref, de subtils équilibres nouveaux sont à trouver.

Il est donc essentiel d’expliquer les raisons pour lesquelles des établissements doivent fusionner. Le rapport de l’IGAS incite à préciser et assumer les raisons qui poussent à de telles opérations, quand bien même ces « restructurations ne se justifient que pour des raisons de rationalité économique ». Car, à l’inverse, il peut émerger de l’échange constructif que « des raisons d’intérêt général s’opposent à certaines opérations de rationalisation, au nom, par exemple, de la nécessité de préserver l’accès aux soins dans des zones isolées ».

Dans le projet de fusion précité, certains syndicats manifestent leur opposition pour diverses raisons – craintes de pertes d’emplois ou d’avantages divers –, mais avant tout, je crois, car ils n’en comprennent pas toujours la finalité. Pourtant, une direction commune, déjà créée en l’occurrence, disposant d’un projet médical commun, apparaît suffisante et pertinente pour adapter l’offre de santé sur le territoire concerné.

Sans un temps de concertation suffisant, sans une approche globale des conséquences, une fusion « au forceps » ne prend pas. D’ailleurs, les deux conseils de surveillance et les deux communes consultées pour avis, ont émis des avis défavorables sur la fusion, en tout cas sur une fusion « précipitée », telle qu’elle a été demandée par l’ARS courant 2012 pour aboutir le 1er janvier 2013.

Une concertation préalable impliquant toute la communauté hospitalière ainsi que les représentants des usagers me paraît donc indispensable, tout comme l’écoute des acteurs locaux. Si la loi prévoit bien une consultation des conseils de surveillance et des conseils municipaux concernés, ce qui est tout à fait positif, n’y aurait-il pas tout intérêt à réfléchir à une meilleure prise en compte des avis des acteurs locaux ainsi consultés et, en tout cas, à mener une concertation plus en amont des projets ?

Cet engagement pour plus de démocratie participative dans l’hôpital public s’inscrirait à rebours de la logique jacobine et libérale sous-tendant fortement la loi HPST, c'est-à-dire Hôpital, patients, santé et territoires, adoptée lors de la précédente législature. Je crois savoir d'ailleurs que c’est ce que vous souhaitez, madame la ministre.

Expliquer, écouter, mais aussi accompagner : il s’agit d’une des conclusions du rapport de l’IGAS. Il faut effectivement accompagner les acteurs de ces éventuelles fusions car « sur le plan des ressources humaines notamment, les acteurs locaux sont fréquemment confrontés à des problèmes qu’ils ne peuvent régler qu’en disposant de moyens juridiques et/ou financiers spécifiques ». Toute fusion étant « source de surcoûts ou de dysfonctionnements », l’IGAS recommande ainsi à la DGOS, la direction générale de l’offre de soins, de travailler avec les ARS et les établissements, en créant des outils supplémentaires d’appui aux acteurs de la démarche.

Madame la ministre, pouvez-vous nous indiquer quelles sont vos orientations quant à la politique des fusions promue par la loi HPST et à ses conséquences éventuelles sur le service public de santé et son maillage territorial ?

De plus, lorsque les fusions sont souhaitables – cela arrive ! – et acceptables par les partenaires et usagers des territoires de santé, que préconisez-vous pour une meilleure concertation et un réel accompagnement des établissements et de leurs responsables par les ARS ?